Clínica, epidemiología y pronóstico de la infección de prótesis articular: estudio multicéntrico

Abstract

Las infecciones de prótesis articulares constituyen una de las mayores complicaciones de esta cirugía por el impacto que tienen en la morbilidad y mortalidad de los pacientes, y en el gasto sanitario y social al que va as ociado. Con este trabajo se pretende conocer las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con infección de prótesis articular en nuestra Comunidad Autónoma, as í como el manejo y el pronóstico de la misma. Para ello se diseñó un estudio multicéntrico observacional prospectivo de la cohorte de pacientes con infección de prótesis articular diagnosticados desde abril de 2004 hasta abril de 2010. Las conclusiones finales del trabajo fueron: 1) Se describe una de las mayores series prospectivas de casos de infección de prótesis articular comunicadas hasta ahora, que presenta la realidad de esta patología en los diferentes hospitales de nuestra Comunidad Autónoma. 2) La adecuación a las recomendaciones de manejo quirúrgico fueron similares en los hospitales de más y menos de 700 camas. Se encontraron dos deficiencias que pueden se r áreas de mejora en el futuro: en los hospitales mayores de 700 camas hubo mayor retraso en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la infección, posiblemente por la dificultad de acceso a la atención especializada en los hospitales mayores; y en los hospitales menores de 700 la duración de la antibioterapia superó a las recomendaciones. 3) Las características clínicas y la etiología de las infecciones protésicas articulares de esta cohorte andaluza de pacientes con infección protésica articula r son similares a las descritas en la literatura. La edad ligeramente mayor de los pacientes y la mayor frecuencia de fractura como causa de la implantación protésica están relacionadas con la inclusión de infecciones en pacientes con prótesis parcial de cadera. La utilización de la clasificación de Tsukayama explica una menor frecuencia de bacilos gram-negativos y S. aureus en las infecciones agudas postquirúrgicas, y una mayor frecuencia en las crónicas postquirúrgicas. 4) El cultivo de líquido sinovial obtuvo una buena sensibilidad diagnóstica, y también los cultivos de las muestras tomadas mediante aspirado percutáneo de colecciones periarticulares y de los aspirados profundos de heridas, sobre todo en infecciones monomicrobinas producidas por S. aureus , estreptococos y bacilos gram-negativos. 5) Existe un importante retraso en el diagnóstico y en el tratamiento de las infecciones postquirúrgicas, que debe ser un área de mejora para futuras intervenciones. 6) La adherencia a las recomendaciones de tratamiento antimicrobiano y quirúrgico fue alta, y se as oció a una mayor tasa de curación tras el primer procedimiento quirúrgico. Se demuestra la validez de estas recomendaciones de manejo médico-quirúrgico en una cohorte multicéntrica que incluye no sólo a pacientes con prótesis total de cadera y rodilla, sino también a pacientes con prótesis parcial de cadera y prótesis de hombro y tobillo. 7) En las infecciones agudas, siempre que sea posible, se debe intentar una cirugía conservadora, y si fracasa, es posible obtener buenos resultados clínicos y funcionales con la retirada protésica. Las variables asociadas al fracaso del tratamiento médico-quirúrgico en estas infecciones fueron la diabetes mellitus, la fractura de cadera, y la infección por S. aureus . 8) Las variables asociadas al fracaso del tratamiento quirúrgico de las infecciones crónicas fueron la diabetes mellitus, la edad de la prótesis, el desbridamiento con retención de la prótesis, el manejo quirúrgico fuera de las recomendaciones y el tratamiento antimicrobiano inadecuado. En el subgrupo de pacientes con infecciones crónicas que no fracasa tras una cirugía conservadora, la curación se asocia de forma independiente a la prótesis primaria y a la edad de la prótesis menor de 90 días, es decir, aquellas infecciones agudas que se manifiestan más tardíamente. 9) El primer procedimiento quirúrgico realiza do en el tratamiento de la infección es crucial en términos de curación y buen pronóstico funcional, pues la probabilidad de curar tras un segundo o tercer procedimiento es baja, y la funcionalidad de la prótesis también será menor. Los pacientes que al final del seguimiento conservan la prótesis inicial tuvieron también un mejor estado funcional que aquellos a los que hubo que retirársela. 10) Los pacientes con infecciones de prótesis parcial y prótesis total de cadera muestran importantes diferencias epidemiológicas y clínicas, relacionadas principalmente con el motivo de implantación de la prótesis, es decir, con la fractura. El fracaso del primer tratamiento quirúrgico es más frecuente en los pacientes con prótesis parcia l de cadera, y de nuevo se as ocia con la fractura. Otras variables relacionadas con el fracaso del tratamiento de las infecciones en prótesis de cadera son el tratamiento quirúrgico inadecuado y la gravedad de la infección. El fracaso del tratamiento quirúrgico inicial se asocia de forma independiente con una peor funcionalidad. Esto sugiere que los pacientes con infección de prótesis parcial de cadera deben ser considerados y analizados como un grupo de riesgo especial. 11) Las infecciones por S. aureus fueron infecciones más graves, de presentación aguda, con niveles muy altos de PCR y VSG, y se presentaron con bacteriemia con más frecuencia que en infecciones de otras etiologías. El fracaso del tratamiento quirúrgico fue mayor que en otras infecciones. Los factores asociados al fracaso del tratamiento cuando se decide desbridamiento quirúrgico con conservación de la prótesis fueron la prótesis parcial de cadera, la edad de la prótesis, niveles elevados de PCR, presencia de bacteriemia, y la necesidad de un mayor número de desbridamientos para la curación, todos estos últimos relacionados con la gravedad de la infección. No hubo diferencias en la mortalidad, el fracaso del tratamiento ni en la curación de los pacientes con infecciones protésicas por S. aureus resistente a meticilina y S. aureus sensible a meticilina. S. aureus fue el único agente etiológico responsable de la mortalidad atribuible a la infección. 12) Las infecciones por bacilos gram-negativos fueron con más frecuencia agudas, polimicrobianas, en pacientes con fractura de cadera, y se precedieron más a menudo de hematomas y/o sangrados de la herida quirúrgica que el resto de las infecciones. El fracaso del tratamiento quirúrgico se asoció con la edad avanzada, la presencia de comorbilidades, la fractura de cadera, y la presencia de hematoma o sangrado abundante en el postoperatorio. Otros factores relacionados con el fracaso del tratamiento fueron las infecciones por enterobacterias respecto a las infecciones por Pseudomonas spp. (todas éstas fueron sensibles a quinolonas), el desbridamiento con retención de la prótesis, y el retraso en el tratamiento quirúrgico.