Contribución al estudio anatómico de la musculatura y fascias perineales de la mujer

Abstract

Sabido es por todos los cirujanos el interés que tiene el conocimiento de la inserción de cada músculo, sus variantes y anomalías, para la práctica quirúrgica o traumatológica. Pero de una manera especial, es el ginecólogo a quien más interesan esos conocimientos cuanto al periné se refiere; unas veces para la necesaria reconstitución quirúrgica de los mismos a causa de traumatismos en esta región, provocados por factores externos o por lesiones que se derivan del paso fetal durante el parto o por intervenciones obstétricas. Otras, de índole operatoria puramente como consecuencia de la existencia de tumores, malformaciones, prolapsos reconstituciones o plastias no realizadas cuando se produjeron las lesiones o desgarros, fistulas e incontinencia urinarias y tantas otras que hacen necesario un profundo conocimiento de la musculatura de esta región. Hagamos votos pues, para que nuestro trabajo sea útil, tanto a la anatomía como a la ginecología; claro y preciso después y en último término que sea representativo de un método, el de la disección, que si a priori pudiera aparentar el estar llamado a desaparecer, solo es debido a tener cada vez más limitadas sus posibilidades. CONCLUSIONES: De toda la exposición de este trabajo y como resultado de la disección practicada en ochenta cadáveres de mujeres, creemos poder deducir las siguientes conclusiones: 1. El tejido grasoso de la aponeurosis superficial a nivel de los grandes labios, es más escaso en mallas comparativamente al del resto del periné. 2. En los desgarros perineales, se daña en primer lugar el ligamento triangular y la fascia de COLLES. 3. Con los partos repetidos pierde resistencia a la tensión la fascia perineal profunda. 4. En la reparación quirúrgica de un periné debemos aproximar los bordes separados o desgarrados de esta aponeuroris, pues no basta con suturar y aproximar los músculos porque un pequeño esfuerzo pueden seccionarlos. 5. Que el apartado de fijación de las venas de la pelvis, suministrado por la aponeurosis endopelviana está muy desarrollado. 6. Cuando su desarrollo es escaso por estar la fascia también poco desarrollada, las venas aumentan de calibre siendo este un factor etiológico del varicoceles pelviano. 7. Que en las arterias por el contrario, apenas si existe una conexión laxa con ese tejido endopelviano. 8. Los músculos del periné deben figurar entre aquellos que presentan anomalías con frecuencia, ya que asi lo hemos encontrado en porcentajes elocuentes, como demostramos a lo largo de este trabajo. 9. El musculo isquiocavernoso es muy variable morfológicamente, pudiendo estar constituido de una, dos o tres ramas individualizadas y tener forma de lámina triangular unid a los otros dos músculos del mismo plano. 10. El músculo bulbocavernoso lo forman dos láminas, según lo hemos visto en el 67,5% de los casos: a la interna le asignamos el verdadero papel de constrictor del vestíbulo por faltar este en todos esos casos. 11. Este último cuando existe, creemos es el resultado de una hipertrofia muscular de las fibras circulares de la vagina que se origina, según criterio nuestro, a resulta de la insuficiente acción constrictora del bulbocavernosos al no subdividirse. 12. La hipertrofia de las fibras circulares de la vagina están en razón directa al número de partos con perinés íntegros y al contrario, son más tenues cuando no se han corregido los desgarros. 13. Dadas las diferentes situaciones que en relación al musculo transverso superficial presenta el nervio pudendo, aconsejamos para el bloqueo de este hacerlo en su parte troncular con lo que se evitaran fracasos ciertos. 14. Que el transversos profundo del periné, debe ser considerado como una unidad anatómica independiente del esfínter estriado uretral: en los casos que forman un solo musculo (8,75% de nuestra casuística) debemos considerarlo como anomalía que por otra parte, solo hemos visto en cadáveres de mujeres jóvenes y de nulíparas añosas. 15. Cuando el esfínter externo uretral se divide en dos planos, (38,75% de todos los casos), el externo adquiere su máximo desarrollo cuando falta el transverso profundo. 16. La capa media del esfínter externo del ano, en contra de la general opinión, no se inserta nunca en la punta del cóccix sino a los lados y en su parte posterior. Es además, la más voluminosa respecto a las otras dos: la de mayor movilidad por el contrario es la capa subcutánea por no tener inserciones óseas. 17. Que en igualdad de condiciones somáticas la mayor hipertrofia del esfínter externo del ano, en su conjunto, corresponde a multíparas y a los casos de extreñimientos crónicos. 18. La longitud del esfínter interno del ano, es consecuencia de la del conducto anal; siendo dicha longitud máxima entre los 40 a 60 años y en los casos de vientre ptósico, amplios genitales y prolapsos de la mucosa rectal. 19. La hipertrofia de su espesor está en razón directa de la edad; de la existencia de fisuras anales; varicosidades y hemorroides; poliposis en la luz del conducto; en las plastias del perineo posterior y en la atrofia absoluta del esfínter externo anal. 20. Que el musculo isquiococcigeo influye de manera notoria en la evolución del parto. La presión abdominal actúa en primer lugar sobre este y después sobre el elevador, llegando a suplir incluso la función del elevador cuando esta poco desarrollado, siendo en consecuencia, en estos casos, más hipertrófico el isquiococcigeo. 21. El sector pelviano del elevador es el más constantemente desarrollado: el menos desarrollo del músculo, en su conjunto, corresponde a las grandes multíparas y a las viejas. 22. El desarrollo de su aponeurosis está en razón inversa del desarrollo de este musculo al que consideramos, como una aposición de planos musculares colocados entre planos aponeuróticos que se desdoblan para cubrirlos y envolverlos. 23. Su aponeurosis es la misma que la del obturador. 24. Que su inserción en la superficie pelviana, no se produce en la línea innominada sino en la que resulta de prolongar el borde superior del agujero obturado. 25. Que anatómicamente, no puede hablarse de la existencia de plano de clivaje entre los músculos elevadores y obturadores pues ese plano, solo es cierto si lo hacemos artificialmente, previo desgarro de las uniones musculo-aponeuróticas.