Tratamiento quirúrgico de las fracturas de mandíbula. Estudio experimental

Abstract

El espectacular aumento de traumatizados faciales, que se ha producido en las dos últimas décadas, a consecuencia del incremento del parque automovilístico, y del alto grado de siniestralidad, ha determinado, que los tratamientos que habitualmente se utilizaban en la traumatología maxilo facial, se hallan visto sometidos a modificaciones importantes, no tanto por la falta de buenos resultados que se obtenían con los convencionales, sino por la aparición de nuevos materiales, para la práctica de osteosíntesis a las fracturas, que procuran a los pacientes, la posibilidad de una más pronta curación, sin tener que recurrir a métodos que aún eficaces, comportan para el paciente la necesidad de sufrir un bloqueo intermaxilar, por periodos de tiempo que van de los treinta a cuarenta días, e incluso por más tiempo si las fracturas de mandíbula son desfavorables, ó si existen grados importantes de conminución fracturaría. Recientemente, numerosos cirujanos maxilo faciales, se han interesado por las técnicas de osteosíntesis con placas y tornillos para el tratamiento de las fracturas de mandíbula, por lo que un repaso bibliográfico, nos acercó a postulados de tratamientos, que pueden considerarse modernos, sin embargo estas técnicas no habían sido utilizadas, al menos de forma sistematizadas en nuestro medio, por lo que antes de su aplicación a nuestros enfermos, nos pareció más adecuado la familiarización con la técnica quirúrgica de las osteosíntesis. Para ello, nos planteamos la necesidad de efectuar un estudio experimental, no solo por la razón antes expuesta, sino para comparar entre sí tres métodos de osteosíntesis, con diferentes materiales, dos de ellos utilizados en la clínica, para la contención de los fragmentos fractuarios, cuando había necesidad de abordaje directo de las fracturas de mandíbula; las suturas alámbricas y las suturas reabsorbibles, con un tercero que no se utilizaba en nuestro entorno como forma de osteosíntesis para las fracturas de mandíbula, las placas metálicas atornilladas a los extremos fracturarios. Para ello, se diseñó un protocolo de reparación quirúrgica para los tres grupos de trabajo que establecimos; en un primer grupo de estudio, que denominados O.A. (Osteosíntesis Alámbrica), utilizamos el alambre de acero del número 1 marca Braun, en un segundo grupo de estudio, que denominados O.H.R. (Osteosíntesis con Hilo Reabsorbible), utilizamos una sutura monofilamento reabsorbible, denominada P.D.S. del número 1, y en el tercer grupo, O.P.T. (Osteosíntesis con Placas y Tornillos), utilizamos placas pequeñas, de las utilizadas por los traumatólogos, para la reparación de las fracturas de huesos pequeños, atornillándolos con un tornillo a cada lado de la fractura. Las fracturas experimentales, se realizaron en el cuerpo mandibular del perro adulto, bajo anestesia general y en condiciones de estricta esterilidad, procediendo a su reparación inmediata con uno de los tres materiales empleados. En ningún caso se utilizó el bloqueo intermaxilar post operatorio, como forma de tratamiento, siendo la alimentación post operatoria libre para una papilla compuesta de pienso y agua. El número total de animales intervenidos fue de 10 por cada grupo. Los parámetros observados en el post operatorio fueron: las variaciones del peso, la presencia de infecciones y/o seudoartrosis, las modificaciones de la oclusión dental, las variaciones del ladrido, y las modificaciones radiológicas. Las alteraciones que se produjeron en la reparación de las fracturas, determinaron alteraciones macro y microscópicas, que fueron analizadas en los estudios que de las piezas de necropsias, se realizaron. Hemos analizado los distintos resultados obtenidos en el estudio experimental, llegando a unas conclusiones favorables al empleo de osteosíntesis con placas atornilladas, como método ideal de los tres comparados, pues procura mejores resultados, tanto clínicos como radiológicos y anatomo patológicos, con un bajo índice de complicaciones. CONCLUSIONES: 1. Las modificaciones de peso, en el sentido de su disminución, de los animales operados, está en relación directa con el tipo de osteosíntesis practicada, siendo mayores en el grupo de hilo reabsorbible, seguido por el del hilo de alambre, siendo el grupo de osteosíntesis con placas en el que menos se alteró este parámetro. Ello ex explicable, por la dificultad que para la alimentación conlleva una mala o nula consolidación de la fractura. 2. Las alteraciones del ladrido, son un buen parámetro clínico para predecir la evolución de la curación fracturada, y se presentaron en mayor número de casos en el grupo de hilo reabsorbible (90%), siendo el grupo de osteosíntesis con placa el que menos las presentó (10%). El grupo en el que se utilizó el alambre de acero, tuvo un comportamiento intermedio, (40%, de ausencias de ladrido). 3. Las modificaciones de la oclusión dental, indican un fracaso en la consolidación fractuaria mandibular siendo el grupo de hilo reabsorbible, en el que más veces se observó (80%), seguido del grupo de osteosíntesis alámbrica (50%); el grupo de osteosíntesis con placas, fue el menos afectado, (20%). 4. La aparición de seudoartrosis, y/o infecciones a nivel del callo de fractura, está en relación con la fijación que el método de osteosíntesis empleado sea capaz de conferir. Así, en el grupo de hilo reabsorbible aparecieron en el 80% de los casos, en el grupo de hilo alámbrico en el 50% de los casos, y en el grupo de placas atornilladas en solo el 20% de los casos. 5. Los datos obtenidos radiológicamente, en lo referente a la consolidación, o aparición de seudoartrosis coinciden con los observados macroscópicamente en las piezas de necropsia, confirmando estas los datos tanto clínicos como radiológicos, que habían podido observarse. 6. Microscópicamente se pudo observar, que en los retrasos de consolidación, existían intensos infiltrados inflamatorios y necróticos, tanto óseos como periósticos y de la mucosa oral. Por el contrario, la consolidación lleva a la reparación total ósea. 7. Cuando hay una buena consolidación y reparación fractuaria, existe conservación de las estructuras dentarias, mientras que cuando hay infección y/o seudoartrosis, la perdida de los elementos dentales de la región de la fractura, es la norma. 8. Podemos afirmar que la única osteosíntesis mandibular, de las tres usadas por nosotros, que produce una fijación suficiente, como para permitir la curación fractuaría en un alto porcentaje de casos, (80%), es la osteosíntesis con placas atornilladas a los extremos fractuarios.