Estudio de las alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico y sus consecuencias en la enfermedad hepática difusa

Abstract

En la evolución de la hepatopatía crónica y del etilismo puede aparecer como complicación una enfermedad ósea metabólica, Osteoporosis (OP) u Osteomalacia (OM), que en el caso de la cirrosis se ha denominado Osteodistrofia Hepática (ODH). Su etiopatogenia no está del todo aclarada, y se ha dado por muchos autores una gran importancia a alteraciones en el metabolismo de la vitamina D. En nuestro medio se desconoce su incidencia, así como el tipo de enfermedad ósea predominante y los factores implicados en su aparición, por ello nos planteamos realizar el presente trabajo. Hemos estudiado un total de 212 personas divididas en cuatro grupos: Controles (88), Hepatitis Agudas (12), etílicos Crónicos sin Hepatopatía (49), y Cirróticos (63); estos últimos subdivididos en función de la etiología y el grado de insuficiencia hepática. A todos ellos se les realizó medición de masa ósea lumbar mediante Absorciometría Fotónica Doble (AFD), y a 82 casos pertenecientes a los diferentes grupos se les realizó el protocolo del estudio completo, que incluía: historia clínica digestiva y ósea, hábitos dietéticos, ingesta de etanol y tratamiento farmacológicos realizados, estudios radiográficos y de medición de masa ósea, estudios bioquímicos y hormonales relacionados con el metabolismo fosfo-cálcico, y valoración de la absorción intestinal de calcio, grasas y vitamina D. Nuestros resultados indican que la enfermedad ósea metabólica que predomina en nuestro medio, tanto en los cirróticos como en los alcohólicos crónicos, es la OP, y dados los niveles de Osteocalcina sérica (BGP) en dichos pacientes, pensamos que se trata de una OP de “bajo tournover”, Dicha OP se aprecia tanto en el hueso trabecular como en el cortical. La incidencia de valores de Densidad Mineral Ósea (BMD) a nivel lumbar inferiores a 2 desviaciones standard (DS) por debajo de la media del grupo control fue del 19% en los cirróticos y del 12% en los etílicos, y con respecto al porcentaje de Área Cortical (PCA) metacarpiano fue del 35% en cirróticos y del 15% en etílicos. La mayor incidencia de síntomas (dolores óseos) la presentaron los cirróticos de origen etílico (29%), y, mientras que la prevalencia de fracturas vertebrales fue similar en todos los grupos de cirróticos y en los etílicos (entre 7 y 12%), otras fracturas no vertebrales fueron mucho más frecuentes en los enfermos alcohólicos que en los que no lo eran, estando esto quizás relacionado con los frecuentes traumatismos que sufren. Por lo que respecta a la etiopatogenia de la OP en estos pacientes, parece ser multifactorial. Las alteraciones que hemos encontrado en los cirróticos son: una actividad física baja, una dieta inadecuada baja en calcio y vitamina D, una escasa exposición solar, deficiente estado de nutrición, malabsorción de calcio, déficit de magnesio, hipocalciuria (en los cirróticos con ascitis), niveles bajos de PTH y 25-OH-D, pero con niveles normales de 1,25-(OH)2-D3. También en los alcohólicos sin cirrosis encontramos algunas de estas alteraciones, y el etilismo por sí solo produce alteraciones en la absorción intestinal de calcio y a nivel metabólico que acaba originando igualmente OP. CONCLUSIONES: 1. La incidencia de síntomas de enfermedad ósea (dolor óseo) en nuestro estudio ha sido del 22% en los etílicos crónicos, y del 21 al 29% en los distintos grupos de cirróticos, siendo la más elevada la de los cirróticos de origen etílico. 2. La prevalencia de fracturas vertebrales fue similar en etílicos y cirróticos, oscilando entre el 7% y el 12%. En cambio, los alcohólicos y los cirróticos de origen etílico presentaron una prevalencia de otras fracturas 2 a 4 veces superior que los cirróticos no etílicos, hecho que puede explicarse por su elevado número de traumatismos 3. La mayor tasa de síntomas y de fracturas vertebrales en el grupo de cirróticos de origen etílico sugiere que la asociación de hábito etílico y enfermedad hepática incrementa el riesgo de padecer enfermedad ósea metabólica. 4. Con los métodos empleados para el estudio óseo 8radiografías, radiogrametría y AFD) no encontramos evidencias de Osteomalacia (OM) en ninguno de los pacientes, pero si de Osteoporosis (OP), tanto cortical como trabecular, siendo el PCA metacarpiano y el BMD lumbar significativamente inferiores en etílicos y cirróticos con respecto al grupo control. 5. La elevación de la fosfatasa alcalina carece de utilidad como índice de actividad osteoblástica en los cirróticos si no se determinan las isoenzimas óseas y hepáticas. La Osteocalcina sérica (BGP) es más útil como marcador del remodelamiento óseo, y ya que sus valores fueron bajos o normales en el 100% de los alcohólicos y en el 90% de los cirróticos, pensamos que la OP de estos enfermos corresponde al tipo denominado de “bajo tournover”. 6. La falta de ejercicio físico, una baja exposición a la luz solar, el etilismo, la desnutrición, una dieta pobre en calcio y vitamina D, y los trtamientos con diuréticos y antiácidos, son factores que contribuyen a la pérdida de masa ósea y deben ser tenidos en cuenta como causa de la OP en nuestros pacientes. 7. La absorción intestinal de calcio está significativamente disminuida en los alcohólicos y más aun en los cirróticos, siendo más ineficaz a medida que empeora la función hepática. Ello puede deberse a déficit de 1,25-(OH)2-D3 en los cirrótico, a una resistencia a la acción de esta hormona, a un efecto tóxico del etanol sobre el enterocito, y a factores locales digestivos y de la mucosa intestinal, siendo estos últimos importantes en los grados avanzados de cirrosis, que es cuando también disminuye la absorción de grasas y de vitamina D. 8. El calcio total corregido para la albúmina, el calcio iónico y el fósforo séricos son normales en todos los grupos estudiados. El magnesio sérico está bajo en los cirróticos, pero solo significativamente en los que tienen ascitis. El hallazgo de hipomagnesemia en el 21% de los alcohólicos y en el 40% de los cirróticos sugiere la existencia de un déficit de magnesio total e intracelular en estos enfermos, que puede tener repercusiones sobre el metabolismo fosfo-cálcico. 9. La calciuria fue más baja en etílicos y cirróticos que en sanos, y estaba significativamente disminuida en los cirróticos con ascitis, lo cual va a favor de que la hipocalciuria esté en relación con los mecanismos renales implicados en la formación de la ascitis, que originan una hiperreabsorción de sodio, y esta a su vez de calcio. La fosfaturia fue también inferior en los cirróticos, pero el resto de los parámetros del manejo renal del fósforo fueron normales. 10. La Calcitonina sérica está elevada en los cirróticos, aumentando a medida que empeora la función hepática, lo que se debe probablemente a una disminución del catabolismo hepático de esta hormona más que a una alteración con implicaciones metabólicas. 11. La PTH intacta sérica está significativamente disminuida en los cirróticos y en los alcohólicos respecto al grupo control, esto puede deberse a una inhibición de su síntesis y/o secreción relacionadas con un déficit de magnesio, con un efecto tóxico del etanol o con otras causas no conocidas. No encontramos evidencias de hiperparatiroidismo secundario en nuestros enfermos, excepto en un caso que fue dudoso. 12. En todos los grupos del estudio encontramos variaciones estacionales de los niveles séricos de 25-OH-D, siendo más elevados en los meses de verano; el 1,25-(OH)2-D3 no presentó dichas variaciones. Los cirróticos tienen valores más bajos de 25-OH-D que los controles, sobre todo lo que tienen ascitis, pero solo este último grupo es el que tiene niveles de 1,25-(OH)2-D3 inferiores al del grupo control, aunque dentro del rango normal. Esto puede explicar la ausencia de OM en nuestro medio. 13. La ausencia de correlaciones de importancia entre los parámetros bioquímicos y hormonales del metabolismo fósforo-cálcico, el grado de hepatopatía, la ingesta etílica y la cuantía de pérdida de masa ósea sugiere la existencia de una etiología multifactorial en la ODH, siendo no obstante el etilismo uno de los factores causales de mayor importancia. 14. De lo dicho anteriormente puede resumirse que la enfermedad ósea metabólica que presentan los etílicos crónicos y los cirróticos es fundamentalmente una OP de “bajo tournober”, que afecta al hueso cortical y al trabecular, y cuya etiología es multifactorial influyendo el tipo de vida y alimentación, tóxicos y fármacos, trastornos digestivos, renales y alteraciones metabólicas. 15. Finalmente, el tratamiento que debe recomendarse a estos enfermos es, hoy por hoy, fundamentalmente preventivo, evitando el sedentarismo y los hábitos tóxicos, favoreciendo la exposición a la luz solar y una dieta equilibrada, y administrando suplementos vitamínicos y minerales.