Estudio electrofonomecanográfico de las valvulopatías aórticas

Abstract

La auscultación, exploración cardiaca por excelencia, conserva en la actualidad todo su valor, pero la posibilidad de registrar los ruidos y soplos cardiacos (Fonocardiografía) y posteriormente la sincronización de estos fenómenos acústicos, con los fenómenos mecánicos (Fonomecanocardiografía), juntamente con el Electrocardiograma, han facilitado al cínico un método diagnóstico de valor incalculable. Se trata nada menos, que del registro gráfico de la inspección, palpación y auscultación, de forma simultánea y sincrónica, instantánea, del dinamismo cardiocirculatorio. Los datos que proporciona la Fonomecanocardiografía, son muy completos y a veces suficientes, incluso para decidir una intervención quirúrgica, ahorrando un cateterismo, y aunque no pueda tener la precisión de éste, sobre todo en cuanto a datos mensurables, su simplicidad e inocuidad, le confieren una importancia innegable, tanto más cuanto que siendo un método incruento, puede repetirse todas las veces que sea necesario. Sin embargo y debido a su misma sencillez, requiere por parte de su realizador, una gran sensibilidad y objetividad, así como un dominio absoluto de la técnica, para que los datos que nos proporciona, no se nos conviertan en falaces e incluso contradictorios. Existen intensos trabajos, e intentos de registros gráficos, de los fenómenos mecanoacústicos, entre fisiólogos y clínicos desde finales del siglo pasado, pero fue la aparición del electrocardiograma con todo su interés, lo que hizo que cayese en el olvido, este aspecto de la exploración cardiaca. Han sido los grandes adelantos de la técnica, logrando una rara perfección de los registros, los que han hecho posible la popularización del método, hasta el punto de que en pocos años, se ha pasado del intento de registro de lo que auscultábamos, hasta lo contrario, ya que hoy intentamos auscultar lo que los aparatos registran. Sin embargo, la auscultación cardiaca no ha sido desplazada, y es opinión general, que el oído humano, sigue siendo más sensible para cierto tipo de soplos, concretamente para los de alta frecuencia. El corazón, víscera enérgica por excelencia, parece como si su dinamismo haya influido, para que la Cardiología, sea una de las ramas de la Medicina, que más ha evolucionado en los últimos años, apareciendo un sinfín de técnicas nuevas o actualizadas, que se han sucedido de forma rápida, tanto en cuanto a medios diagnósticos como a terapéuticos. Los primeros trazados registrados del latido de la punta o cardiograma apexiano, fueron realizados por MAREY y POTAIN en el año 1885, colocando sobre la zona de máximo impacto, una rudimentaria cápsula, que recogía los cambios de presión y a través de un tubo de hule, los transmitía, a un quimógrafo, donde se registraban sobre el papel ahumado. Posteriormente se mejoraron las cápsulas receptoras, haciéndolas más sensibles (cápsula de Marey), se mejoraron los polígrafos (MACKENZIE 1902) y (LEWIS 1913), apareció la cápsula segmentada de FRANK, quien en trabajos realizados entre 1940 y 1953, hizo serios estudios sobre los movimientos precordiales, llegando a distinguir los trazados de desplazamiento o elongación, de aquellos que registran velocidad o aceleración. El empleo de Electromanómetro por JOHNSTON y OVERY en 1951, el del “micrófono lineal piezoeléctrico” por LUISADA y MAGRI en 1952, hasta los trabajos de BENCHIMOL y DIMOND en Estados Unidos, y los de FISHLEDER en México, que continuaron la obra de PACHON (1929), han demostrado la gran utilidad clínica del trazado de “apexcardiograma” en decúbito lateral izquierdo. Ya en nuestros días, existe una auténtica pléyade de investigadores, que utilizando cápsulas más complejas y de una precisión enorme, están repartidos por todo el mundo, siendo ya de por sí, unas técnicas de registro, prácticamente de tipo rutinario en cualquier lugar, donde se hagan mínimos estudios cardiológicos. Nosotros fuimos los primeros en nuestro medio, que comenzamos a utilizar estas técnicas de registro gráfico de los movimientos precordiales, utilizando el concepto moderno, y aunque al principio fue de una forma esporádica, lográbamos ya en 1964, recoger gráficamente este latido de la punta, sin que todavía pudiésemos sacar claras conclusiones, al correlacionarlo con otros parámetros ya clásicos, como son el electro y fonocardiograma. Fueron los primeros trabajos caídos en nuestras manos, los de BENCHIMOL y DIMOND, de la Universidad de California, los que nos hicieron dar mayor impulso a estas técnicas. Nos propusimos en primer lugar, si no comprender bien lo que obteníamos, si al menos obtenerlo en condiciones aceptables, que nos hicieran con el tiempo, ir familiarizándonos con el modo de registrarlos, y que nos proporcionara ya trazados, que pudiesen ser comparados con algunos de los publicados en revistas. Estando así las cosas, tuvimos la suerte de recibir en nuestro departamento de trazados gráficos, a una paciente joven, ya diagnosticada por medio de cateterismo y angiocardiografía, de una Estenosis aórtica muscular hipertrófica. Al explorarla convenientemente y comprobar lo bien que se registraban los datos de electro y fonocardiograma, fue al palpar la región de la punta, donde se obtenía una sensación de doble impacto, de tanta nitidez, que decidimos recogerla gráficamente, y cual no sería nuestra sorpresa, cuando vimos una clara onda de apexcardiograma, en doble cima, que se relacionaba con el fonocardiograma (solo disponíamos entonces de un aparato de registro de dos canales), coincidiendo aquel enorme soplo de eyección mesosistólico, con la depresión del trazado de la punta. Palpamos pulso carotideo y notábamos la misma sensación, de dos impactos distintos durante la onda sistólica y al recogerlo gráficamente, obtuvimos un perfecto pulso carotideo, tipo digitiforme, característico de la afección. Al compararlo con trazados similares publicados en revistas, llegamos a comprobar que no había ninguno tan claro como el nuestro, y que diera el diagnóstico de esta afectación cardiológica, con tan pequeño esfuerzo, como era el simple registro de estas gráficas. El vernos obligados a mandar los trazados al extranjero, creo que a Francia, con el informe completo de la paciente, que iba a ser intervenida quirúrgicamente, fue lo que nos dio un gran impulso, para seguir con estas técnicas e intentar su obtención más o menos perfecta, pero en todos los casos. Al principio comenzamos a realizar las cosas a la inversa, es decir, sabiendo ya de antemano la enfermedad valvular que portaba el paciente, obtener unos trazados, que definieran de forma clara la evidencia de esta lesión ya conocida. Seguimos así y aprovechábamos los diagnósticos de las sesiones clínicas, citando posteriormente a los enfermos ya catalogados, para realizar nuestros trazados. Poco a poco, fuimos registrando ya sin conocer el diagnóstico previo, y proceder al estudio de las gráficas, con miras a obtener datos valorables, que nos ayudasen en este sentido. Pasamos ya a presentar los trazados en nuestras sesiones de trabajo, que si algunos eran resolutivos, otros nos aportaban más luz al problema o incluso lo complicaban más. Pero en definitiva habíamos obtenido un triunfo, el lograr que se imbricara este tipo de estudio, dentro de la rutina exploratoria de nuestros enfermos. Fue la carestía de trabajos publicados, que presentaran el problema en toda su amplitud, lo que nos hacia poco memos que mendigar aquí y allí, buscando datos apilables, para sentar las bases de nuestro propio modo de hacer y pensar. Cuando en 1966 aparece el libro de FISHLEDER “Exploración Cardiovascular y Fonomecanocardiografía Clínica”, que rápidamente y entre todos aquellos que sentíamos cierta inclinación hacia este tipo de exploraciones, lo considerábamos como “La Biblia” de la Mecanocardiografía. Al principio notábamos ciertas diferencias, que aunque no fuese en lo esencial, si al menos en lo necesario, como era principalmente las siglas de nominación de las ondas y de los puntos de inflexión. Si en un principio habían sido las publicaciones de BENCHIMOL y DIMOND, donde bebimos nuestros primeros sorbos, y como estos autores utilizaban la inicial de la palabra inglesa (por ejemplo, punto O, de Open, al lugar más bajo del trazado, que coincide con la apertura mitral) que definía las eventualidades de cada lugar de la curva, FISHLEDER por el contrario, utiliza otras nominaciones, influido por la Escuela Alemana, pero no ha sido traba, para que este autor haya sido el que ha influido más favorablemente sobre todo los que actualmente dedicamos nuestro tiempo y trabajo, a la obtención y estudio de los trazados gráficos externos, al menos en nuestro país. Una vez introducidos en el tema, y habiendo expuesto también, como fue que se nos despertó el interés por estas prácticas, hemos reunido con el tiempo un gran acúmulo de trazados, que interpretados y archivados, nos van sirviendo para ir conociendo cada vez más a fondo estas características gráficas externas en cada tipo de cardiopatía. Desde un principio encontramos más facilidades, para obtención de registros en las cardiopatías izquierdas, especialmente en los procesos aórticos, y este fue el motivo que nos impulsó a realizar este trabajo. Muchas veces me he preguntado ¿Hasta que punto pueden los métodos externos valorar a un paciente aórtico?, y como respuesta a esta pregunta, se ha realizado el presente estudio. A continuación y ya dentro del apartado de Material y Métodos, expongo aunque sea someramente la forma más adecuada para la obtención de las gráficas, detallando los pormenores que creo más necesarios, fruto ya de algunos años dedicado a esto. Descripción de los aparatos utilizados, con unos discretos pormenores de sus características técnicas, para seguidamente y dentro de la Metódica General de estudio, desgranar un ciclo cardiaco completo, dividiéndolo y subdiviéndolo en tantas cuantas partes fuere necesario, pero sin llegar a hacer muy difícil su compresión. Aquí es donde entran los factores fisiológicos que delimitan cada fase, como las interacciones fisiopatológicas que la pueden alterar, pero siempre centrando el interés de cada apartado sobre la valvulopatía aórtica. Estando ya en situación de comprender el ¿por qué? De cada fase del ciclo cardiaco y también de sus alteraciones, pasamos a presentar los casos estudiados, unos 55 en total, dividiéndolos en cinco grupos, que quedan distribuidos de la siguiente forma: Primer Grupo: Estenosis aórticas valvulares. Segundo Grupo: Dobles lesiones aórticas. Tercer Grupo: Insuficiencias aórticas. Cuarto Grupo: Estenosis aórticas musculares hipertróficas. Quinto Grupo: Prótesis valvulares aórticas. Después de presentar el estudio e interpretación de los trazados externos, de cada grupo, desde los dos puntos de vista clásicos: morfológico y cronológico, se presenta una tabla con el conjunto de los valores individuales de todos y cada uno de los componentes del grupo, obteniendo en la última columna, los valores medios de Cronodinocardiometría, hasta el milésimo de segundo. Una vez ordenados y estudiados de esta forma los cinco grupos, se hará un quinto apartado de comentarios, donde se discutirán y matizarán las características primordiales del conjunto y de cada caso en particular, justificando los puntos que sean necesario. De esta forma pasamos a un sexto apartado, donde se presentarán las Conclusiones, intentando que sean lo más fieles a la experimentación y que tengan la máxima claridad, para poder disponer de estos datos, para su utilización clínica. Ya solo queda un último aparado, donde se harán las referencias bibliográficas, de los trabajos consultados, para la obtención de estos estudios.