Endocarditis infecciosa: Análisis de etiología, factores pronósticos y tratamiento, 1984-1992

Abstract

Resulta evidente que la endocarditis infecciosa es una entidad con una alta tasa de mortalidad, y que en ocasiones puede acompañarse de graves secuelas. Si bien es cierto que su incidencia no es elevada (entre 10-60 casos por millón de personas-año), y que no supone más que un pequeño porcentaje de ingresos en un gran hospital. (1-2/1.000 ingresos), también lo es que va requerir periodos de hospitalización prolongada con un importante costo económico y un esfuerzo diagnóstico y terapéutico considerable. Aunque es una enfermedad conocida desde muy antiguo, diversos factores han contribuido a introducir cambios en este proceso. El aumento de la patología derivada de la adicción a drogas por vía parenteral, la realización en la práctica médica de técnicas diagnósticas o terapéuticas cada vez más invasivas e inductoras de bacteriemia y el crecimiento de la cirugía cardíaca, así como la mayor edad de la población han supuesto importantes cambios en la etiología, la localización y en los factores derivados del huésped. Así mismo, los avances en el diagnóstico microbiológico y mediante ultrasonidos, las nuevas técnicas en cirugía cardiaca y la disponibilidad de nuevos antimicrobianos son factores que han contribuido sustancialmente a modificar el manejo y, consecuentemente, el pronóstico (otrora ominoso) de esta entidad. Por estos motivos, nos planteamos el presente trabajo de investigación cuyo objetivo general es analizar los aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos y pronósticos actuales de le endocarditis infecciosa. Para alcanzar dicha meta, nos hemos propuesto los siguientes objetivos concretos: 1. Conocer los aspectos epidemiológicos y demográficos de los enfermos con EI pertenecientes a nuestra área hospitalaria. 2. Estudiar el espectro clínico de la enfermedad. 3. Valorar la utilidad de las diversas técnicas diagnósticas. 4. Analizar la evolución del proceso teniendo en cuenta las medidas terapéuticas utilizadas y establecer factores pronósticos que puedan ser útiles para establecer el programa terapéutico (médico o quirúrgico) de la EI. 5. Delimitar las pautas terapéuticas más acertadas (teniendo siempre en cuenta la opción quirúrgica) y aquellos subgrupos que pudieran beneficiarse de tratamientos más cortos. CONCLUSIONES 1. La endocarditis infecciosa es una entidad infrecuente en nuestro medio: 0,1% de todos los ingresos hospitalarios en un año. Su importancia radica no obstante en su alta mortalidad y sus graves secuelas. 2. La endocarditis infecciosa sobre válvula derecha representa el 50% de los casos de endocarditis infecciosa en la actualidad. El aumento del número de casos es consecuencia del aumento de la patología secundaria al uso de drogas por vía parenteral. El descenso del número de casos en los últimos años podría ser consecuencia del cambio en la ruta de administración de la heroína. 3. La incidencia de endocarditis infecciosa izquierda está en progresivo aumento debido al mayor número de prótesis valvulares y a las cada vez más frecuentes manipulaciones nosocomiales, especialmente las de tipo vascular. 4. La endocarditis infecciosa derecha es un cuadro clínico de curso agudo y de neto predominio en pacientes ADVP. La fiebre alta y la sintomatología respiratoria son sus síntomas fundamentales y Staphylococcus aureus su principal agente etiológico. 5. La presencia de imágenes redondeadas y múltiples en la radiografía de tórax en un paciente ADVP con fiebre alta, es altamente predictiva para el diagnóstico de endocarditis infecciosa derecha. 6. La endocarditis infecciosa izquierda puede presentarse de manera aguda, subaguda o crónica. La forma más frecuente es la subaguda, en pacientes con valvulopatía previa (especialmente la enfermedad reumática) y Streptococcus grupo viridans como principal agente responsable. Su curso clínico viene determinado por la existencia de fracaso hemodinámico y por las complicaciones embolicas. 7. Los cocos grampositivos (S. aureus, S. grupo viridans y S. epidermidis) continúan siendo los principales agentes etiológicos de endocarditis infecciosa en sus diversas formas. Staphylococcus epidermidis es el principal germen aislado en la endocarditis infecciosa sobre válvula protésica. En los casos de endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo debe investigarse siempre la infección valvular por Coxiella burnetii (fiebre Q crónica). 8. La ecocardiografía transtorácica presenta una alta rentabilidad diagnóstica en la endocarditis infecciosa derecha. En la endocarditis infecciosa izquierda la utilidad de la ecografía transtorácica disminuye, especialmente en los pacientes con endocarditis sobre prótesis metálica. 9. En la endocarditis infecciosa derecha existen claramente factores independientes relacionados con una mayor mortalidad, como la infección por el VIH en estadios avanzados, la existencia de fracaso renal agudo y el desarrollo de SDRA. 10. El fracaso renal agudo, el diámetro de las vegetaciones mayor de 2 cms y la no desaparición de la fiebre tras una semana de tratamiento antimicrobiano apropiado son factores predisponentes al fracaso del tratamiento médico en la endocarditis infecciosa derecha. 11. En la endocarditis infecciosa izquierda son factores asociados a la mortalidad: el shock séptico, la existencia de arritmias agudas, la no desaparición de la fiebre con tratamiento antimicrobiano apropiado y el retraso en la realización del tratamiento quirúrgico. 12. La presencia de enfermedades inmunodepresoras concomitantes y la no desaparición de la fiebre en la primera semana tras tratamiento antimicrobiano correcto, son factores predisponentes al fracaso del tratamiento médico en la endocarditis infecciosa izquierda. 13. La endocarditis infecciosa derecha es un cuadro con buena respuesta al tratamiento médico aún a pesar de un periodo febril prolongado. La opción quirúrgica en cambio, es fundamental en los casos de endocarditis por electroestimuladores en los que no ha podido retirarse el sistema en su totalidad. 14. El tratamiento quirúrgico debe realizarse sin demora en los casos de endocarditis infecciosa izquierda con deterioro hemodinámico y sin respuesta al tratamiento médico.