Metabolismo mineral y masa ósea en la artritis reumatoide

Abstract

La existencia de osteoporosis generalizada en la artritis reumatoide fue señalada por Barwell en 1865 no existiendo gran preocupación por el tema. Soíla, en 1958, nuevamente saca a la luz el problema, pero no es hasta la publicación de los trabajos de Saville y Kharmosh en 1967 cuando se reaviva la cuestión. Desde aquellas fechas diversos estudios han negado la existencia de osteoporosis generalizada en pacientes reumatoides deambulantes no tratados con esteroides, sin embargo el advenimiento de nuevas técnicas capaces de medir el contenido mineral óseo sostienen insistentemente la existencia de osteoporosis generalizada en la AR. Comienza ahora la polémica en torno a los posibles mecanismos etiopatogénicos de dicha osteoporosis, valorándose el estado nutricional, exposición al sol, malabsorción de calcio, déficit de vitamina D, hiperparatiroidismo secundario, inmovilización, niveles de hormonas sexuales y tratamiento esteroideo. Hemos querido en este estudio tanto objetivar la presencia de osteoporosis axial en la artritis reumatoide, como acercarnos, en lo posible, a su etiopatogenia. Para ello: 1. Estudiamos la masa ósea mediante densitometría dual en una serie de pacientes diagnosticados de artritis reumatoide, valorando el estado menopaúsico, sexo y tratamiento esteroideo. 2. Medimos los niveles de 25 (OH) vitamina D y 1,25 (OH)2 D3, así como los niveles de PTH. 3. Valoramos la absorción de calcio 45 en un subgrupo de pacientes. 4. Comparamos los resultados obtenidos con grupos de control de personas sanas adecuadas por edad, sexo y estado menopaúsico, y con enfermas diagnosticadas de lupus eritematoso sistémico y osteoartrosis para evaluar los efectos de esteroides y antiinflamatorios no esteroideos respectivamente. En los últimos años se ha hecho evidente que los pacientes con AR tienen una pérdida ósea acelerada y presentan un incremento del riesgo de fracturas, aunque el motivo de esta pérdida ósea no está aclarado, ni todos los autores están de acuerdo en que exista osteoporosis generalizada en la AR. Mientras que la osteoporosis periarticular puede ser debía a un incremento local de la vascularización, factores endocrinos, erosión directa por el pannus e inmovilización de las articulaciones afectas, y se considera una característica de la AR, el concepto de una alteración generalizada del metabolismo esquelético relacionada con la enfermedad es más discutido. En una serie de estudios Reid y cols., muestran un incremento del grado de pérdida ósea de un 3-4% en pacientes con AR, mientras que Gevers y cols., encuentran elevación de la osteocalcina, es decir ambos autores coinciden en la existencia de un metabolismo esquelético acelerado. Sin embargo, otros autores indican que el metabolismo óseo en la AR puede ser normal, incrementando o suprimido; que los niveles de calcio sérico pueden estar elevados o bajos y que los niveles de BGP pueden estar normales o descendidos. Un estudio histomorfométrico de biopsias costales muestra una disminución de la formación ósea con grados de resorción incrementados. El problema del estudio de la osteoporosis en pacientes con AR es que muchos factores pueden afectar potencialmente al hueso – la edad, sexo, estado menopáusico, duración de la artritis, inmovilización, malabsorción de calcio, fármacos, estado nutricional, estado de los metabolitos de la vitamina D, etc. La osteoporosis es esencialmente una enfermedad de mujeres mayores y las mujeres con artritis reumatoidea postmenopáusicas están en mayor riesgo de padecerlas. El tratamiento esteroideo puede causar una pérdida ósea acelerada, aunque las pacientes pueden mostrar una respuesta esquelética variable a estos fármacos, de los demás factores citados la inmovilización parece el más importante. La artritis reumatoide es una enfermedad multisistémica y es evidentemente factible que afecte al esqueleto. Con las nuevas técnicas disponibles: absorciometria fotónica dual y tomografía computada es posible medir el contenido mineral en lugares de significación clínica tales como el esqueleto axial y el fémur. Ante las desigualdades halladas en la bibliografía al plantearnos este trabajo nos propusimos medir la masa ósea, mediante fotodensitometría dial, en una serie de pacientes divididos según su estado menopáusico, sexo y tratamiento esteroideo. Los comparamos con controles sanos de similares características (edad, sexo, talla, peso y estado menopáusico). Determinamos los niveles de hormonas implicadas en el metabolismo esquelético así como la absorción enteral de calcio en varios subgrupos de pacientes premenopáusicas valorando los efectos de esteroides y AINEs en la misma. La osteoporosis existente en pacientes con artritis reumatoide es multifactorial y de ahí la dificultad de su estudio. La inmovilización constituye un serio problema en estos enfermos ya que la masa ósea es un producto de la carga que soporta el esqueleto, es decir de la masa muscular y de la actividad, hemos de comprender que todos estos enfermos están más o menos limitados en su capacidad de movimiento. Aunque seleccionamos para nuestro estudio a pacientes deambulantes, este factor, tal como demuestra Sambrook no es completamente evitable, dado que todos los enfermos tienen un grado mayor o menor de limitación de su movilidad y de atrofia muscular, aún en los estados iniciales de la enfermedad. A lo anterior hemos de unir que tienen un peso ligeramente inferior a las personas sanas de su edad, que presentan grados variables de desnutrición y que pueden exponerse escasamente al sol dados los condicionamientos anteriores. Con respecto a este punto concreto pensamos que es de escasa influencia en nuestro estudio ya que la mayoría de nuestros enfermos y controles provienen del área rural de la provincia de Sevilla. Hemos demostrado fehacientemente la existencia de una masa ósea baja, determinada por densitometría dual fotónica, en las pacientes postmenopáusicas y en los varones con artritis reumatoide. La mayoría de los subgrupos de pacientes premenopáusicas presentan una disminución de la masa ósea, pero en ellas no llega a ser estadísticamente significativa. Aunque no hemos encontrado una correlación significativa pensamos que estos subgrupos se encuentran aún protegidos por unos niveles estrogénicos normales y por un menor tiempo de evolución de la enfermedad. Por decirlo de alguna forma creemos que estas pacientes están “en trámite” para hacer una osteoporosis. Encontramos niveles bajos de 25(OH) vitamina D en las pacientes postmenopáusicas y en los varones, aunque solo llegan a ser significativos en uno de los subgrupos últimos. Las cifras de 1,25(OH)2 D3 están significativamente reducidos en todas las pacientes premenopáusicas estudiadas y esta disminución probablemente está mediada por el efecto de los esteroides y AINEs. Hallamos postmenopáusicas y en los varones, aunque sorprendentemente las cifras son normales en los varones que toman esteroides (dato este en el que hay que tomar en consideración el escaso número de enfermos incluidos en el grupo). Hallamos una marcada reducción de la absorción intestinal de calcio en todas las pacientes premenopáusicas, especialmente en las que toman esteroides, pero también en las que únicamente ingieren AINEs. Desconocemos el efecto de la enfermedad en sí sobre la absorción intestinal de calcio ya que no hemos podido estudiar pacientes sin tratamiento farmacológico. Con respecto a las cifras hormonales, aunque diversos estudios han encontrado cifras normales o elevadas de PTH y normales, elevadas o bajas de los metabolitos de la vitamina D, dados los resultados obtenidos una posible teoría patogénica sería la siguiente: una disminución de los niveles circulantes de metabolitos de la vitamina D, probablemente influenciada por el efecto de esteroides y AINEs –independientemente del posible efecto directo que ambos fármacos parecen tener sobre la pared intestinal-, provocaría una malabsorción de calcio que conduciría a un hiperparatiroidismo secundario. Mientras que los esteroides, precedidos por tan mala prensa, en lo que a sus efectos sobre el hueso se refiere, no nos parecen tan dañinos sobre el metabolismo esquelético –ya que hemos sido incapaces de demostrar un efecto deletéreo estadísticamente significativo sobre la masa ósea-, siempre que sean dados a dosis bajas-moderadas (inferiores a 10 mg/días); los AINEs cuyos efectos sobre el metabolismo esquelético son desconocidos, han de ser investigados en profundidad, ya que millones de pacientes están tratados con ellos, usualmente con la única preocupación de sus efectos gastrointestinales. En los últimos años se realizan investigaciones llevadas a aclarar el efecto de los AINEs sobre el intestino y su posible papel patogénico en la autoperpetuación de la artritis reumatoide. Nos parece necesario que dichas investigaciones se dirijan también sobre las posibles alteraciones en la absorción de principios fundamentales y su repercusión sobre la economía de pacientes crónicos. Como conclusión pensamos que deben iniciarse programas de tratamiento preventivo de la osteoporosis en pacientes reumatoides, ya que aunque estos no parecen presentar más fracturas que otros individuos de su edad, el efecto de las mismas sobre un individuo ya incapacitado puede ser catastrófico. CONCLUSIONES 1. La artritis reumatoide provoca osteoporosis generalizada y no solo yuxtaarticular en los enfermos que la padecen. 2. La disminución de la masa ósea se hace evidente en pacientes postmenopáusicas y en los varones, no llegando a ser significativa en las mujeres premenopáusicas. 3. Las mujeres premenopáusicas con artritis reumatoide están probablemente protegidas por unos niveles estrogénicos normales y por una menor evolución de la enfermedad. 4. Los esteroides aunque disminuyen discretamente la masa ósea de pacientes con AR no muestran un efecto estadísticamente significativo cuando se administran a dosis de 10 mg. de prednisona/día o equivalente. 5. Los pacientes con AR muestran niveles subnormales de 25(OH) vitamina D, aunque esta disminución solo se hace significativa en un subgrupo. 6. Las pacientes postmenopáusicas y los varones muestran cifras elevadas de PTH c-terminal. 7. Las pacientes premenopáusicas con AR presentan niveles significativamente bajos de 1,25(OH)2 D3 que se hacen más acusados en las que toman esteroides. 8. Las pacientes premenopáusicas con LES en tratamiento esteroideo muestran igualmente cifras bajas de 1,25(OH)2 D3, así como las pacientes con osteoartritis en tratamiento con AINEs. 9. Esteroides y AINEs alteran de forma desconocida el metabolismo de la vitamina D. 10. Las pacientes premenopáusicas con AR presentan malabsorción de calcio que se hace más notable en las que toman esteroides. 11. Las pacientes premenopáusicas diagnosticadas de LES en tratamiento esteroideo muestran malabsorción de calcio. 12. Las pacientes premenopáusicas diagnosticadas de osteoartrosis y en tratamiento con AINEs muestran malabsorción de calcio que es, no obstante, menor que en los grupos anteriores. 13. AINEs y esteroides inducen malabsorción de calcio. 14. Desconocemos si el intestino primariamente afecto en enfermedades sistémicas como la AR y el LES pueden justificar la malabsorción de calcio, ya que no hemos podido estudiar pacientes sin tratamiento medicamentoso alguno. 15. Creemos preciso elaborar protocolos terapéuticos preventivos encaminados a evitar el desarrollo de osteoporosis en pacientes con AR.