Enfermedad trofoblástica gestacional, diagnóstico y tratamiento

Abstract

CONCLUSIONES 1. La metrorragia, aún pudiendo faltar, es el síntoma más frecuente de las enfermas con E.T.G. 2. En las que padecen una mola hidatídica este síntoma puede presentarse en cualquier época de la gestación, alcanzado la frecuencia más alta en el segundo mes de amenorrea. 3. La presencia de vómitos es más frecuente en las pacientes con mola hidatídica, no alcanzado, aún en estas, a una tercera parte de las enfermas. 4. Este síntoma, dentro de este grupo de enfermas, tuvo su menor frecuencia en las que mostraban un tamaño uterino menor que la amenorrea y la mayor en las que mostraban titulaciones entre 300 U.I./cc y menos de 500 U.I./cc de HCG. 5. El dolor abdominal lo manifiestan el 50% de las pacientes con mola hidatídica, sea cual sea el tamaño uterino en relación con la amenorrea. 6. La hipertensión, acompañad o no de edemas, es más frecuente en las enfermas con mola hidatídica que con otra variedad de E.T.G. 7. Aún en aquellas enfermas, solo sufren hipertensiones menos de un 30% de ellas, encontrándose en todos los grupos de enfermas según tamaño uterino y amenorrea. 8. En las enfermas con mola hidatídica, las que presentan mayor porcentaje de hipertensiones y las que alcanzan las hipertensiones más elevadas son aquellas en las que el tamaño uterino es superior a la amenorrea. 9. Las hipertensiones más elevadas se encuentran en el 4º mes de gestación. 10. En las pacientes con mola hidatídica se encuentran todas las variedades de tamaños uterinos en relación con la amenorrea. 11. El mayor número de enfermas muestran un tamaño uterino que coincide con la amenorrea y el menor número las que presentan un tamaño uterino superior a la amenorrea. 12. En términos generales, a medida que aumenta el tiempo de amenorrea disminuye el tanto por ciento de enfermas con tamaños uterinos igual o mayor que la amenorrea y aumenta el porcentaje de pacientes con útero menor que la amenorrea. 13. En relación con los niveles de HCG podemos encontrar todas las gradaciones hormonales, desde test de gestación negativo a más de 2.000 U.I./cc. 14. En las que padecen mola hidatídica, el mayor porcentaje muestra titulaciones comprendidas entre 300 U.I./cc y menos de 500 U.I./cc. 15. Tan solo hemos encontrado, en estas enfermas, titulaciones inferiores a 2 U.I./cc (test de gestación negativo) en las que mostraban un tamaño uterino inferior a la amenorrea. 16. Las titulaciones más elevadas se encuentran en el primer trimestre de la gestación y en las pacientes que mostraban un tamaño uterino superior a la amenorrea. 17. Las menores titulaciones las encontramos en el tercer trimestre de la gestación. 18. En las demás variedades de E.T.G., el único síntoma que puede manifestarse durante mucho tiempo es el hallazgo de niveles patológicos de HCG. 19. Es escaso el número de pacientes con concentraciones patológicas de Hb. 20. El porcentaje más alto de enfermas con anemia lo alcanzan las que presentaban un tamaño uterino mayor que la amenorrea, y el menor las que mostraban una diferencia a favor de la amenorrea. 21. Los síntomas subjetivos, exploratorios y analíticos tan solo nos hacen sospechar, en la mayoría de los casos, la existencia de una gestación molar. 22. El empleo de los ultrasonidos en la E.T.G. es fundamental porque: 1) La mayoría de las ocasiones nos hace el diagnóstico de la mola vesicular. 2) Nos descarta la posibilidad de un embrión o feto vivo, permitiéndonos el realizar sin riesgos otras exploraciones. 3) En caso de positivización de los títulos de HCG en los controles post-tratamiento, y si existe duda si la positivización es debida a una reactivación de la enfermedad o a una gestación, una exploración ecográfica nos puede aclarar el problema. 23. La uterografía ha sido el único medio que con más certeza nos ha dado el diagnóstico de mola vesicular. 24. Debe realizarse una vez que hayamos descartado, por todos los medios a nuestro alcance, la existencia de un embrión o feto vivo, ya que no es totalmente inocua para el producto de la concepción. 25. No debemos practicarla en las pacientes que a las que se les haya realizado una laparotomía o haya sufrido un proceso inflamatorio abdominal. 26. El goteo de oxitocina a altas dosis lo creemos de gran utilidad como cadjuvante en la evacuación de la mola por vía vaginal, en aquellas enfermas que presentan un útero de tamaño superior al de una gestación de 3 meses de amenorrea. 27. La utilización del suero hipertónico intraútero, para la evacuación de la mola hidatídica, por su peligrosidad y poca eficacia debe de ser descartado. 28. El empleo de legras lo estimamos un medio eficaz para la evacuación de molas en enfermas que presenten un tamaño uterino superior al de una gestación de 3 – 3,5 meses. 29. La aspiración endouterina, ayudada por el goteo de oxitocina, es el medio más eficaz en la evacuación de la mola hidatídica. 30. No estimamos justificada la histerotomía en el vaciamiento de la mola hidatídica por: 1) Ser una intervención mayor. 2) Dejar a la mujer tarada para gestaciones posteriores. 3) En las secuelas posteriores no aventaja a la vía vaginal. 4) En el riesgo de una hemorragia durante la intervención no aventaja a la aspiración endouterina. 31. La histerectomía, en la eliminación de la mola hidatídica, solo la creemos justificada en las enfermas de alta edad y paridad, o en enfermas próxima a la menopausia sin deseo de tener más hijos. Se debe conservar los anejos. 32. La histerectomía, en las demás modalidades de E.T.G., la creemos imprescindible en caso de hemorragia incoercible o perforación uterina e igualmente en aquellos casos en los que el tumor es resistente a los antimitóticos y solo esta localizado en el útero. Se debe conservar los anejos. 33. Los antimióticos dados profilácticamente parece no estar justificado, ya que los inconvenientes superan a las ventajas. 34. Creemos conveniente su administración en los siguientes casos: 1) Si se elevan los títulos de HCG. 2) Si estos títulos se positivizan una vez negativizados. 3) Si los títulos de HCG permanecen en meseta pro más de dos semanas consecutivas. 4) Si existen metástasis, sin precisar su malignidad o benignidad, ya que la segunda estación puede ser el cerebro con sus graves consecuencias. 35. El primer fármaco de ataque deber ser la actinomicina-D a dosis de 9-14 microgramo/Kg de peso y día en ciclos de 5 días. Administrada por vía intravenosa y disuelta en 500 ó 1000 cc de suero en goteo cuya duración no sea superior a 2-3 horas. O el methotrexate, dado a dosis de 0,3 a 0,5 mgs/Kg de peso y día no debiendo ser la dosis total inferior a 15 mgs/Kg de peso y día no debiendo ser la dosis total inferior a 15 mgs/día por su ineficacia ni superior a 25 mgs/día, por la posibilidad de hipersensibilidad al fármaco, debiendo evitarse la vía gástrica por su menor eficacia. 36. Estimamos imprescindible el empleo de la dactinomicina en lugar del methotrexate en los siguientes casos: 1) Si existe alteración de las pruebas funcionales hepáticas, por su menor hepatotoxicidad. 2) Si existen metástasis intracraneales por su mayor facilidad de atravesar la barrera hematoencefálica y su menor riesgo para la paciente. 37. Hemos de cambiar de fármaco en los siguientes casos: 1) Si los títulos de HCG ascienden. 2) Si tras varios ciclos de tratamiento los niveles de HCG permanecen en meseta. 3) Si los títulos una vez negativizados se vuelven a positivizar. 4) Si ha sido previamente tratada con él. 5) En caso de personas sensibles al fármaco elegido. 38. Es aconsejable emplear más de un fármaco: 1) Si el tumor muestra cierta resistencia al fármaco elegido. 2) Si la antigüedad del proceso es superior a 6-7 meses. 3) Si los títulos de HCG al iniciar el tratamiento son excesivamente altos, superiores a 100.000 U.I. por 24 horas. 4) En caso de coriocarcinoma metastásico. 39. Si existen metástasis intracraneales es recomendable el empleo de radioterapia conjuntamente con los antimitóticos. 40. En caso de personas sensibles a los fármacos se debe de disminuir la dosis y/o alargar los intervalos entre ciclo y ciclo o emplear la vía intraarterial. 41. Antes de iniciar el tratamiento antimitótico debemos investigar: 1) Si existe alteración en la hematopoyesis, mediante el estudio de los elementos sanguíneos. 2) Si hay alteración en el funcionamiento hepático mediante el estudio de las transaminasas, fosfetasas, proteínas, etc. 3) Si existe alteración en el funcionamiento renal mediante el estudio rutinario de orina y de urea y creatinina en sangre. 4) La existencia o no de metástasis en aquellas regiones donde estas asientan más frecuentemente, por ello realizamos: - Exploración genital rutinaria. - Estudio radiológico de tórax. - Gammagrafía cerebral y electroencefalografía, que descubren el 95% de las metástasis intracraneales. - Estudio gammagráfico hepático, y en caso de dudas arterigrafía hepática el medio más fideligno para poner de manifiesto las metástasis hepáticas. - Arteriografía de ambas hipogástricas. 42. A todas estas enfermas se ha de someter a un doble control: 1) De toxicidad a los fármacos, mediante: - Estudio diario o en días alternos de los elementos sanguíneos, estudio que se ha de prolongar unos días después de terminado el tratamiento. - Análisis rutinarios de orina diarios o en días alternos. - Controles semanales, si antes no aparecen alteraciones en los análisis urinarios, de urea y creatinina en sangre. - Controles semanales de la función hepática. - Controles periódicos de los electrolitos que se intensificaran si aparecen vómitos o intensas diarreas. 2) De la evolución de la enfermedad, mediante: - Controles semanales de los niveles de HCG fundamentalmente. 43. Se han de dar tantos ciclos como sean precisos, hasta considerar que la enfermedad ha remitido. 44. Los intervalos entre ciclo y ciclo han de ser tan cortos como sea posible, no inferiores a 7 días, comenzando un nuevo ciclo tan pronto como se hayan normalizados los elementos sanguíneos y los procesos enzimáticos y metabólicos. 45. Se ha de interrumpir el tratamiento por: 1) Considerar que el proceso ha remitido, dando dos o tres ciclos más después de obtener el primer título “fisiológico” de LH-HCG. 2) Síntomas tóxicos, tales como: - Cuando el número de leucocitos sea inferior a 3.000/cc. - El número de polinucleares sea inferior a 1.500/cc. - Si el número de plaquetas es inferior a 100.000/cc. - Cuando existe hematurina persistente o las pruebas funcionales renales son francamente patológicas. - Cuando las pruebas hepáticas están alteradas. - Si hay graves alteraciones electrolíticas. - Si existen intensos vómitos, diarreas u otras manifestaciones tóxicas graves, que se hagan intensas e incontrolables. 46. El ácido fólinico dado en enjuagues bucales lo creemos aconsejable para disminuir los efectos tóxicos sobre la mucosa bucal. 47. Estimamos oportuno el empleo de anabólico y dieta rica en proteínas y minerales durante este tratamiento, con idea de estimular la médula ósea. 48. El uso de antibióticos, al menos, si aparece leucopenia es recomendable. 49. Es aconsejable mantener a la enferma en condiciones óptimas de higiene ambiental y personal. 50. Es imprescindible controles periódicos a toda enferma que haya sufrido una E.T.G. tras cualquier tratamiento. 51. Mientras sean detectables niveles patológicos de HCG, índice de actividad tumoral, los intervalos entre los controles han de ser superiores a 7 – 15 días. 52. Una vez que consideremos que el proceso ha remitido estos intervalos podemos alargarlos a 30 días. 53. Transcurrido un año sin detectar niveles patológicos de HCG los intervalos pueden ser prolongado a 5 – 6 meses. 54. El tiempo mínimo de vigilancia ha de ser un año contado a partir del primer título “fisiológico de LH-HCG. 55. Es aconsejable prolongar la vigilancia al menos a tres años. 56. Es aconsejable el realizar un control a los 40-50 días de finalizada cada gestación, en toda mujer que haya padecido una E.T.G. 57. Consideramos que la enfermedad ha remitido cuando dos controles consecutivos, con intervalos de 7 días, dan niveles de LH-HCG dentro los límites “fisiológicos”. 58. Una elevación esporádica de los niveles de LH—HCG no lo consideramos patológico. 59. Por presentar menos inconvenientes las pruebas inmunológicas que las biológicas, son aconsejables el empleo de aquellas para las determinaciones cuantitativas de HCG. 60. En principio podemos emplear cualquier prueba que se emplee en los test de gestación. 61. Una vez que los niveles hormonales sean inferiores a la sensibilidad de los test de gestación es imprescindible el empleo de pruebas más sensibles. 62. Entre estas sería deseable emplear aquellas que solo emplean la subunidad beta de la HCG. 63. Al no disponer de ellas son útiles para las que llegan a detectar niveles “fisiológicos” de LH-HCG, y de entre ellas la más sensible el radioinmunoensayo. 64. Es aconsejable el empleo de anovuladores durante el periodo de control más intenso, un año, a toda mujer con plena capacidad reproductora, con idea de evitar una gestación y el pico ovulatorio de la LH. 65. También es imprescindible la administración de pequeñas dosis de estrógenos, al menos durante 7 días antes de la recogida de la orina, a toda paciente menopáusisa o castrada con el fin de evitar grandes producciones de gonadotropinas hipofisarias.