Estudio de los factores predictores de mejoría clínica mediante la resincronización cardiaca en la insuficiencia cardiaca avanzada

Abstract

En definitiva, respecto al tratamiento de la insuficiencia cardiaca con estimulación biventricular los resultados disponibles hasta el momento son favorables en lo que se refiere a efectividad y seguridad, estando aceptada esta terapia en las guías de práctica clínica de insuficiencia cardiaca desde el 2001. Sin embargo, entre un 20 y 30% de los pacientes continúan sin mejorar con la terapia de resincronización y no se conocen con claridad que factores pueden predecir que un paciente vaya a mejorar con esta terapia. Por otra parte, el acceso al seno coronario continúa siendo difícil en aproximadamente un 10% de los pacientes en los que se intenta la terapia de resincronización cardiaca. Otras cuestiones fundamentales no resueltas son: si cualquier sustrato etiológico de la insuficiencia cardiaca se beneficia por igual; definir claramente los criterios de éxito funcional del implante en cuanto a posición del electrodo y grado de resincronización; evaluar si en los pacientes con insuficiencia cardiaca severa, como grupo a riesgo de muerte súbita, el implante debe ser sistemáticamente de generadores con capacidad de desfibrilación. La presente Tesis Doctoral pretende, de los puntos aún no resueltos acerca de la estimulación biventricular, el aportar información referente a la influencia de las características de los pacientes y de los modos de implante, para ayudar a definir la población con indicación de estimulación biventricular. HIPOTESIS 1. Diversos factores como la etiología y la anatomía de la cardiopatía (disfunción difusa frente a anomalías segmentarias por infarto de miocardio), el trastorno de conducción subyacente (anchura del QRS nativo, eje previo) o el resultado del implante (localización final del electrodo, grado de resincronización cardiaca) se correlacionarían con posibles predictores de mejoría clínica/funcional. 2. Factores clínicos y de la cardiopatía subyacente pueden influir en el éxito en la canalización del seno coronario. 3. La contribución aguda de la estimulación biventricular se haría relativamente mayor tras periodos largos de estimulación biventricular por un fenómeno de “remodelado”. Se sabe que la resincronización cardiaca produce un remodelado inverso ventricular (aumento de la FE del VI y disminución de las dimensiones del VI), pero es pequeña la evidencia existente acerca de que los pacientes que clínicamente responden sean los que experimentan un mayor remodelado. OBJETIVOS Objetivo principal. - Encontrar variables clínicas y funcionales previas al implante que puedan ser predictoras de una falta de respuesta a la terapia de resincronización. Objetivos secundarios. - Factores relacionados con un implante fallido del electrodo de estimulación del VI a través del seno coronario. - Establecer el papel de un posible “remodelado ventricular” como mecanismo de actuación de la estimulación biventricular. Todo ello nos ayudará a definir la población con indicación de estimulación biventricular y las características de éxito del implante. CONCLUSIONES: 1. A medio plazo la terapia de resincronización cardiaca produce una clara mejoría en la clase funcional de la NYHA, en la capacidad funcional evaluada por el test de los 6 minutos, en la calidad de vida y un remodelado ventricular inverso consistente en una mejoría de la FE del VI y una reducción de las dimensiones del VI. 2. La terapia de resincronización cardiaca no conlleva una mejoría en los parámetros de la función diastólica del VI. 3. La presencia de FA permanente y la existencia de una aurícula izquierda dilatada (con un diámetro antero-posterior mayor o igual a 51 mm) predicen el fracaso del implante del electrodo ventricular izquierdo a través del seno coronario. 4.La estimulación del VI desde el seno coronario se consiguió en el 92,8% de los pacientes y con una baja tasa de complicaciones graves. Las complicaciones más frecuentes, relacionadas con el implante del dispositivo, fueron la dislocación del electrodo de VI, la disección del seno coronario y la estimulación frénica. 5. Las variables pre-implante que predicen la falta de respuesta clínica con la terapia de resincronización cardiaca son la etiología isquémica de la miocardiopatía, la existencia de una diámetro telediastólico del VI mayor de 75 mm y que el paciente se encuentre en clase funcional IV de la NYHA. Los pacientes que presentan estas tres variables tienen una probabilidad de no mejorar de más del 85%. Podría ser conveniente no demorar esta terapia hasta que la cardiopatía esté muy evolucionada. 6. A los pacientes en FA no se les debe negar la terapia de resincronización cardiaca, a pesar de que no se puedan beneficiar de la mejoría que aporta la resincronización aurículo-ventricular (a diferencia de lo que ocurre en los pacientes en ritmo sinusal). 7. Los pacientes en los que el electrodo se implanta en la cara postero-lateral o lateral del VI tienen más posibilidad de mejoría con esta terapia. 8. Los pacientes respondedores tuvieron una duración del QRS estimulado significativamente menor que los no respondedores, pero la reducción del QRS con la estimulación no fue predictor de mejoría con la TRC. 9. A los 6 meses de seguimiento, los pacientes que responden clínicamente a la TRC tienen un mayor remodelado inverso del VI y un mayor incremento de la FE del VI que los no respondedores. El efecto de la TRC en el remodelado ventricular podría explicar, al menos en parte, la mejoría clínica de la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca y bloqueo de rama izquierda sometidos a esta terapia. 10. La mejoría de la asincronía interventricular e intraventricular con la TRC fue mayor en el grupo de los respondedores.