Utilidad de la prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria en la predicción de complicaciones cardio-pulmonares tras exéresis pulmonar

Abstract

Dado que en la actualidad la única opción terapéutica que consigue resultados aceptables en el tratamiento del carcinoma broncogénico es la cirugía y que se trata en general de pacientes con su función cardiorrespiratoria limitada, nosotros planteamos este trabajo para conocer el límite funcional de resección pulmonar en estos enfermos con la mayor precisión posible y permitir ampliar al máximo la resecabilidad, sin aumentar el riesgo quirúrgico. El objetivo de este trabajo es comprobar que dato independiente de la función respiratoria del enfermo es más sensible y específico para descubrir que enfermos no toleran una exéresis de parénquima pulmonar o tendrán más posibilidades de desarrollar en el postoperatorio complicaciones de naturaleza cardiovascular o respiratoria. La prueba de esfuerzo ha sido empleada para la valoración del riesgo quirúrgico, pero sus resultados en la literatura han sido contradictorios, y su utilidad no ha sido todavía totalmente probada. Para analizar esto, pensamos en utilizar la prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria, y observar que parámetros de ésta, comparándolos con los otros datos de la prueba de esfuerzo y con las variables espirométricas tradicionales son más fiables y tiene mayor significación estadística como medidor de complicaciones pulmonares, y valorar la utilidad de la prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria en la predicción de riesgo de complicaciones cardiopulmonares y mortalidad tras exéresis pulmonares. Con los resultados obtenidos con este estudio pensamos que se podrá elaborar un protocolo de valoración preoperatoria de la función pulmonar para identificar a los pacientes con alto riesgo de padecer complicaciones pulmonares tras la exéresis y disminuir de esta forma la incidencia de estas complicaciones. Por otra parte estos estudios, al calibrar con más fineza la función cardirrespiratoria permitirán conocerla con más exactitud y, así, se podrán dar como operables pacientes a los que otras pruebas más burdas, o menos completas, no permitían intervenir. Así pues, se podrán rescatar para tratamiento quirúrgico un cierto número de pacientes que anteriores pruebas de función pulmonar eliminaban de la Cirugía, único tratamiento de intención curativa cierta en el carcinoma broncogénico. Se inicia esta Tesis Doctoral planteado la importancia del tratamiento quirúrgico de cáncer de pulmón, así como la de un estudio preoperatorio adecuado que permita valorar la resecabilidad desde un punto de vista funcional y determinar los mejores valores predictivos de complicaciones tras exéresis pulmonar. Posteriormente se realiza un repaso histórico a las distintas pruebas que se han usado para medir la capacidad funcional, en personas que iban a ser sometidas a exéresis pulmonar, considerando en ellas el valor de las distintas variables utilizadas para considerar a un paciente de potencial alto riesgo de sufrir complicaciones. En este mismo capítulo de introducción, se explica con detalle los principios en los que se basa la prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria, test fundamental de nuestra investigación, exponiendo al final de este capítulo los parámetros que se utilizan habitualmente, las unidades en que se expresan y lo que miden en realidad cada una de ellas. Al final de esta introducción se ofrece un análisis de los datos que se usan en la actualidad en el estudio preoperatorio de exéresis pulmonar y los valores aceptados por la bibliografía reciente para determinar la contraindicación funcional para una resección mayor de parénquima pulmonar. Con toda esta información nos planteamos dos preguntas fundamentales que constituyen nuestra hipótesis de trabajo: 1.- ¿Es útil la prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria integrada en la valoración preoperatoria de pacientes que van a ser sometidos a intervención pulmonar? 2.- ¿Algún parámetro de la prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria integrada es predictor de complicaciones cardiopulmonares tras exéresis pulmonar?, y si alguno lo es, ¿Cuál es el mejor dato de todas las pruebas preoperatoria para identificar pacientes con alto riesgo de sufrir complicaciones tras la intervención? O dicho de otro modo, ¿Cuál es la variable independiente con mayor valor predictivo de todas las analizadas? Se expone a continuación el capítulo de Material y Métodos, donde se hace referencia al lugar donde se ha llevado a cabo la investigación y el tiempo durante el que se ha realizado. Se muestran las características de la muestra en pacientes, los criterios de inclusión y de exclusión. También se exponen claramente las definiciones de complicaciones que se recogieron en este trabajo, y también, como se practicaron las distintas pruebas funcionales preoperatoria que se les realizó: Historia clínica, análisis sanguíneo, electrocardiograma, hemograma y coagulación, espirometría, estudio de la difusión pulmonar de monóxido de carbono, gasometría arterial y prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria integrada. A continuación se explican como se dividieron a los enfermos en dos grupos, según la presencia o no de complicaciones en el postoperatorio, y la subdivisión del primer grupo, dependiendo si las complicaciones eran de origen cardiorrespiratorio o no. También pormenorizamos el tipo de análisis estadístico empleado. Acto seguido se explican los resultados obtenidos. En primer lugar se exponen todos los resultados de cada uno de los pacientes, las medidas aritméticas y desviación estándar de cada variable. Luego los resultados por grupos y la comparación de las medias de las variables continua con un test de Student, siendo estadísticamente significativas las diferencias entre los grupos, el consumo máximo de oxígeno (VO2max), la intensidad de trabajo (WR) y la ventilación minuto (VE). Cerca de la significación estadística quedó la diferencia observada en el FEV1. Con estos resultados, se trató de averiguar el valor predictivo para complicaciones postoperatorias, usando un test de análisis univariante y un test de regresión logística, siendo significativos el valor predictivo del Consumo máximo de oxígeno, la intensidad de trabajo el FEV1, aunque, este último no lo fue claramente aplicando los tests indicados. Posteriormente calculamos la sensibilidad y la especificidad para el VO2max con un valor de 15ml/min/kg, y la WR con un valor de 60%, estableciendo estas cifras como límites de la resecabilidad en nuestro trabajo. En el siguiente capítulo, la Discusión, explicamos, en nuestra opinión, por qué obtuvimos esos resultados, y los comparamos con los resultados de trabajos recientes publicados en la misma línea de investigación, discutiendo tanto los resultados contradictorios como los favorables. Por último, se exponen las Conclusiones extraídas del trabajo y la Bibliografía utilizada en el mismo, por orden de aparición en el texto. CONCLUSIONES De los resultados de nuestro trabajo hemos extraídos las siguientes conclusiones: 1. La espirometría es una prueba útil para la valoración preoperatoria de pacientes que van a ser sometidos a cirugía torácica. El mejor dato de este test es el volumen espiratorio en el primer segundo (FEV1), que, cuanto menor sea su valor, mayor probabilidad hay de sufrir complicaciones cardiorrespiratorias en el postoperatorio, aunque es un parámetro poco específico y no debe ser nunca el único criterio para contraindicar una resección mayor a un pacientes afecto de carcinoma broncogénico. 2. El consumo máximo de oxígeno (VO2max) calculado en la prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria integrada, es la mejor variable para predecir complicaciones postoperatorias, con un valor estadísticamente significativo, con una p menor de 0,05. 3. La intensidad de trabajo realizada en la prueba de esfuerzo (WR), tanto en vatios como en porcentaje de su valor de referencia es predictiva de complicaciones tras exéresis pulmonar mayor, con una diferencia estadísticamente positiva con una p menor de 0,05. 4. La ventilación minuto (VE) también es buen predictor de complicaciones, y puede añadir información muy útil al estudio preoperatorio de los pacientes. Su grado de significación estadística es igual a p menor de 0,05. 5. La prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria es un método sencillo, económico y no agresivo, muy útil para la predicción de complicaciones cardiopulmonares, siendo el consumo máximo de oxígeno (VO2max) el valor más eficaz y que con un punto de corte de 15 ml/min/kg tiene una especificidad del 87% para detectar que enfermos presentarán morbilidad postoperatoria. 6. La intensidad de trabajo en porcentaje del supuesto para una persona determinada (WR%), también es muy útil en la predicción de complicaciones cardiorrespiratorias con una especificidad de para un valor límite de. 7. También puede ser un examen valioso para la predicción de mortalidad en el postoperatorio, siendo entonces el mejor parámetro la WR%, con una sensibilidad del 80% y una especificidad de 80,2% cuando asumimos el punto el corte en <60% de su valor de referencia, aunque en nuestro trabajo el número de fallecidos no permite asegurarlo. 8. La prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria debe realizarse siempre en la valoración preoperatoria de pacientes que van a ser sometidos a una resección pulmonar mayor y tienen unas cifras de volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) menor de 2000 ml. 9. Por último, a manera de conclusión final y resumen, la valoración funcional de la resecabilidad pulmonar en pacientes que precisan ser intervenidos por cirugía torácica, debe seguir un esquema, que se muestra en el Gráfico III, basado en: a. Una correcta anamnesis (hábito tabáquico, comorbilidad, etc.) y exploración (patrón ventilatorio, anormalidades musculoesqueléticas…). b. Espirometría y capacidad de difusión pulmonar: Con unos valores de volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) mayor de 2000 ml o su valor en porcentaje del valor de referencia (FEV1%) mayor del 60% o una difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLco) mayor del 60% del valor que supuestamente debe tener para una persona con unas determinadas características físicas y edad para ser considerado candidato a cirugía con mínimas probabilidades de complicaciones. c. Si el índice de Tiffeneau (FEV1/FVC) es menor del 85% se debe administrar un tratamiento broncodilatador y repetir las pruebas. Si aún así no cumplen estos criterios deben pasar al siguiente punto del estudio. d. Gammagrafía de perfusión: Calcular la predicción postoperatoria del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (ppoFEV1) que debe ser siempre superior a 800 ml, para poder realizar la resección pulmonar. Si no lo supera o está cerca del límite se debe realizar una prueba de esfuerzo. e. Prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria integrada: Para considerar a un paciente resecable desde el punto de vista funcional, el consumo máximo de oxígeno (VO2max) debe ser mayor de 15 mg/kg/min. Una intensidad de trabajo (WR%) menor de 60% indica un alto riesgo de padecer complicaciones pulmonares graves o muerte.