Estudio de la insulin-resistencia en pacientes hipertensos mediante el test de supresión insulínica con somatostatina. Efecto del tratamiento con captopril

Abstract

OBJETIVOS DEL ESTUDIO 1. Comprobar, como se viene postulando hasta ahora, que los pacientes con H.T.A. presentan un estado de resistencia a la insulina. 2. Si existe esta resistencia, como cabe esperar, diferenciar si hay distintos grados de I.R. al comparar pacientes hipertensos con normopeso y pacientes hipertensos obesos. 3. Que el tratamiento con un Inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina como es el Captopril mejora este estado de inulinresistencia. La identificación de grupos terapéuticos que mejoren la I.R. supondría la reducción de las complicaciones de la H.T.A. 4. Ya que la técnica utilizada para cuantificar el grado de “resistencia insulínica” (Test de supresión insulínica) descrita por el grupo de Reaven es muy costosa en la práctica clínica, pretendemos introducir modificaciones que la hacen mucho más asequible, verificando que no se altera la utilidad de la misma. 5. Comprobar si el área bajo la curva, obtenida tanto de la S.O.G. como de los test de supresión, aporta datos que mejoren la interpretación y/o valoración de los resultados. 6. Verificar que, para cuantificar los niveles de glucémias a lo largo del test se puede usar un reflectómetro tipo “Refloux”. Esto facilitaría la obtención de resultados inmediatos. 7. Analizar las posibles correlaciones lógicas entre los diversos parámetros estudiados de cara a establecer relaciones causa/efecto entre ellas. En la actualidad se sabe que la insulinresistencia (RI) es un factor de riesgo cardiovascular muy importante que contribuye a agravar el pronóstico de diversas patologías como la Diabetes Mellitus tipo II, la Hipertensión arterial, la obesidad, etc. Se ha postulado en diversos trabajos la relación entre la (RI) e Hipertensión, y entre la (RI) y la Obesidad. Se conocen diversos métodos para determinar la IR. Todos los métodos son onerosos o precisan de un aparataje complicado. Según la técnica empleada por Reaven (Test de supresión insulínica con somatostatina) hay que diluir la somatostatina en suero glucosado, en función de la cantidad de glucosa necesaria para que un ritmo de infusión, en función del peso del paciente y en las tres horas que dura la prueba se consigan niveles suficientes para suprimir la secreción endógena de insulina. Esto implica el uso de más somatostatina de la que es estrictamente necesaria para efectuar el test de supresión y una vez terminado el procedimiento, en el suero glucosado no utilizado queda una importante cantidad de somatostania sin perfundir. Esto supone un gasto por término medio de unos seis viales más de somatostatina de los necesarios (cada vial cuesta aproximadamente unas 5.000 pesetas y se necesitan unos 12 viales por test realizado). Esto hace que solo de somatostatina por prueba, el costo sea de unas 60.000 pesetas. Al montar la técnica en el año 91, decidimos que se podía utilizar una llave de tres pasos y dos bombas de infusión en vez de una sola. Una primera, del tipo “Raterminder IV”®, para infundir el suero glucosado y la insulina y una segunda bomba, de jeringa tipo “IVAC 50®” para infundir la somatostatina. Este sistema permitiría infundir por una parte la somatostatina necesaria sin desperdicio y por otra la glucosa y la insulina según el peso del paciente. Después de realizar los cálculos comprobamos que la cantidad necesaria para suprimir la secreción endógena de insulina era de 6 viales (que corresponden a una infusión de 400 microgramos/hora, lo que suponía una reducción del 50% la somatostatina, con la consiguiente reducción del coste a la mitad. Por otra parte los resultados obtenidos en otros estudios sobre IR y tratamiento con IECA como Captopril son contradictorios, en ningún caso definitivos y en cualquier caso no se habían realizado con esta técnica. Nos planteamos por tanto el estudio en el sentido de intentar demostrar la acción del captopril sobre la IR en hipertensos esenciales de una forma clara, con un método contrastado intentado simplificar la técnica y abaratar costes, que además nos permitirían mantener esta línea de investigación y comprobar, si la técnica es capaz de diferenciar, diversos grados de I.R. mediante la inclusión de dos grupos de control. Un primer grupo formado por “sujetos control”, individuos sanos sin factores de riesgo y el segundo grupo constituido por individuos hipertensos con obesidad referida según un índice de masa corporal superior a 30 Kg/m2. A estos grupos de referencia se les realizó un solo test de supresión en situación basal. (Los hipertensos obesos fueron sometidos a un periodo de “wash-out” o lavado terapéutico de dos semanas de duración previo a la realización del test). CONCLUSIONES 1. Las modificaciones introducidas en la técnica de supresión insulinica utilizada para determinar el grado de I.R., como son la separación de la somatostatina y la insulina al utilizar dos bombas distintas para infundirlas y unirlas en una llave de pasos múltiples justo antes de introducir el catéter en la vena cubital del antebrazo, permiten economizar somatostatina y reducir el costo de la técnica a la mitad. 2. Al utilizar somatostatina, se consigue anular casi completamente la secreción endógena de insulina, como demuestra el hecho de que los niveles de péptido C disminuyen desde valores normales al comienzo de la prueba a niveles prácticamente despreciables y próximos a cero ngr/ml. 3. Como se desprende de este estudio, las determinaciones basales de insulinemia y glucemia, así como, los valores obtenidos de ambos parámetros a lo largo de una S.O.G. no son lo suficientemente sensibles para cuantificar los estados de I.R. ya que estas determinaciones no tuvieron diferencia significativa entre ninguno de los grupos estudiados, mientras que el test de supresión puso de manifiesto diferentes grados de I.R. de manera significativa entre los mismos. 4. Los pacientes con H.T.A. presentaron unos niveles de glucemia en estado de equilibrio sensiblemente mayor que los individuos controles. Esto indicaba una disminución de la sensibilidad a la insulina. (Y por tanto una mayor resistencia a la acción de esta). Con lo que se confirma que en la HTA existe un estado de I.R. 5. Los pacientes estudiados como tercera población, es decir aquellos que tenían Obesidad e HTA simultáneamente presentaban unos niveles de IR mucho mayores que los hipertensos con normopeso y en consecuencia apreciablemente mayores que los controles. En observaciones posteriores se vio que a pesar de tratarlos con distintos fármacos esta no disminuía mientras no se consiguiera una perdida ponderal apreciable. 6. Los pacientes con HTA y normopeso, que presentaban una IR, evidente mejoraban esta tras un periodo de tres meses de tratamiento con Captopril a dosis de 50 – 100 mg/día repartidos en dos tomas. Pero a pesar de esta mejoría observada, la sensibilidad a la insulina no se igualaba a la de los controles. 7. Según esto debemos considerar al Captopril como un fármaco de elección para el tratamiento de la HTA en el caso de sospecha de IR o circunstancias que predispongan a esta pues como se ha observado además de los efectos terapéuticos sobre la tensión arterial actúa de forma positiva sobre la IR. 8. La determinación del área bajo las distintas curvas registradas durante la realización de los test de I.R. no aporta datos relevantes al no apreciarse diferencia alguna entre los valores antes y después de tratamiento en lo que se refiere a las curvas completas. Pero al estudiar los valores obtenidos desde los 140 minutos a los 180 minutos (valores utilizados para la determinación de los “SSPG” y “SSPI”), encontramos que la cuantificación del área bajo la curva tiene la misma sensibilidad que la medición de aquellos parámetros de forma aislada.