Las vías de abordaje al tórax. Análisis comparativo de 717 casos

Abstract

Desde que en 1925, se sistematizara la vía posterolateral como forma estándar de abordaje al tórax, su uso se ha visto potenciado por numerosas razones, pero especialmente por el campo operatorio tan amplio y cómodo que dicha vía ofrece; sin embargo métodos alternativos de acceso a la cavidad torácica han tomado un creciente interés, a raíz de la gran morbilidad que, como hándicap tiene la toracotomía posterolateral como vía estándar de abordaje al tórax. Bien es sabido los altos niveles de dolor, que de moderado a severo, acontecen tras la intervención, y que contribuyen de modo esencial a disminuir la función pulmonar generando, de este modo, un postoperatorio con más complicaciones y prolongado. A este respecto, las complicaciones pulmonares continúan siendo la mayor fuente de insalubridad y muerte tras la toracotomía, además se ven potenciadas por una serie de factores habituales y comunes en este tipo de pacientes y que suponen un riesgo adicional para la presentación de la morbilidad pulmonar; nos referimos a los antecedentes de grandes fumadores, enfermedades crónicas de pulmón, edad avanzada, y estados nutricionales extremos, de desnutrición o caquexia y obesidad. Si sumamos todas estas constantes, el riesgo quirúrgico sería tan grande, que muchos de los pacientes candidatos a intervención quirúrgica quedarían excluidos de la misma, cuando es esta la que por otra parte podría sino salvarles, si mejorarles la calidad de vida. Creemos pues, que de una forma de contribuir al alivio del intenso dolor asociado con la incisión de la toracotomía y, por ende de proveer una mejora en el postoperatorio de las funciones tanto muscular –de la pared torácica-, como pulmonar, consiste en optar por incisiones, que, teniendo la virtud de ser menos traumáticas para el paciente –por el hecho de preservar la musculatura torácica-, no se vean limitadas por una menor exposición de los órganos intratorácicos. Estas vías de abordaje aunque cuentan con indicaciones quirúrgicas concretas, no suponen en la práctica una limitación de campo; de esta forma, cumplimos dos propósitos: uno, ampliar las indicaciones quirúrgicas a patologías de distinta índole ya sean torácicas, mediatínicas, etc…., y, otro paliar los efectos adversos de una incisión que si de por sí, es dolorosa e incómoda máxime lo es, la incisión estándar. OBJETIVOS: 1. Analizar una serie de 717 pacientes sometidos a distintas vías de abordaje, entre las que figuran: posterolateral, lateral, y esternotomía. 2. Valorar la factibilidad en los distintos procesos torácicos a que nos sometemos con cada vía. 3. Estudiar descriptivamente la morbilidad acontecida tras la cirugía durante los 30 primeros días del postoperatorio, tanto la general como la referida al tipo de incisión; y subrayar la gravedad de las complicaciones surgidas. 4. Comprobar si la vía de abordaje utilizada constituye un factor de riesgo para: a) la presentación de complicaciones generales. b) la aparición de complicaciones de tipo respiratorio. 5. Verificar si la edad avanzada influye en la presentación de complicaciones respiratorias. 6. Comprobar si los días de estancia media postquirúrgica difieren al tratarse de una vía u otra. 7. Analizar la mortalidad en función de los distintos abordajes torácicos y diagnósticos. Las grandes incisiones posterolaterales y posteriores se han venido recomendando prácticamente como vía estándar de abordaje torácico hasta épocas muy recientes. Estas incisiones aunque ofrecen un campo operatorio óptimo para toda la cirugía intratorácica, afecciones pleurales, pulmonares o mediastínicas, llevan implícito a cambio, un gran incoveniente inherente a su técnica, cual es la sección de los músculos de la pared torácica, dorsal ancho y serrato mayor. Esto ocasiona por un lado, la parálisis de las porciones distales del músculo seccionado en cuestión, y por otro, consecuencia del dolor procedente de la herida, un espasmo muscular reflejo y voluntario, que se extiende ampliamente a los músculos que se hallan por encima y por debajo de la zona lesionada, y que, en definitiva tienden a producir una contractura del área afectada. En estas condiciones, la respiración es patológica y ello puede provocar complicaciones, disconfort del paciente y prolongación del curso postoperatorio. De esta forma, en la toracotomía posterolateral, el dolor y la perturbación funcional más acentuados que en el resto de la toracotomías, llevarían implícitos una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias; es por ello que la tendencia actual es utilizar toracotomías que aunque pequeñas permitan un amplio abordaje al tórax. Nos referimos en concreto, a la toracotomía lateral, propuesta desde 1973 por Noirclerc, la cual reúne las ventajas de un abordaje amplio, con una mínima lesión muscular, ya que no secciona músculos de la pared torácica –solo dislacera las fibras del serrato mayor-, y por tanto, no altera o lo hace mínimamente la funcionalidad de la pared torácica. A causa del menor traumatismo quirúrgico, el dolor es menor, y ello, a su vez repercute favorablemente sobre la ventilación pulmonar y función muscular. La rehabilitación o fisioterapia respiratoria se realiza también con mayor facilidad y acelera el período de recuperación postoperatoria, disminuyendo las estancias hospitalarias. Tras estas consideraciones, hemos querido demostrar, como la toracotomía lateral, constituye la vía estándar de abordaje torácico, por ser satisfactoria en los aspectos más relevantes que cualquier toracotomía debe reunir para configurarse como una vía de abordaje ideal. Uno de estos aspectos, resalta la factibilidad de la propia vía, es decir la posibilidad de llevar a cabo con facilidad la operación prevista, sin encontrar dificultades imputables al tipo de toracotomía. El otro aspecto queda referido al postoperatorio, donde las complicaciones surgidas son menos numerosas, junto a menores secuelas, y estancias postquirúrgicas más cortas. Según ello, analizamos 717 pacientes durante siete años consecutivos, sometidos a distintos abordajes: lateral, posterolateral, y esternotomía, siendo los dos primeros los mayoritarios. Hicimos para ello una descripción global de la población de estudio y posteriormente la pormenorizamos por grupos homogéneos, en función del diagnóstico y la vía de abordaje por la que fueron intervenidos. Valoramos la factibilidad de cada vía de abordaje y aplicamos un protocolo de seguimiento en el que consideramos distintas variables. Estudiamos asimismo las complicaciones postoperatorias surgidas durante los 30 primeros días del mismo, según distintos criterios de clasificación. Igualmente quisimos verificar si el abordaje posterolateral ofrecía estancias postquirúrgicas más prolongadas, y la influencia en la mortalidad de cada vía independientemente de tipo de intervención a la que sometiéramos a los pacientes. De nuestros resultados se desprende que la toracotomía lateral nos ha permitido siempre realizar la técnica quirúrgica elegida para cada caso (afecciones pleurales, pulmonares, y mediastínicas), in encontrar nunca inconvenientes adicionales que pudieran derivarse del tipo de abordaje elegido. Este es uno de los aspectos fundamentales que se derivan del perfecto conocimiento de la vía lateral, configurándose como uno de los puntos de vista más interesantes del presente trabajo. El siguiente aspecto se refleja en el mejor postoperatorio y más corto a que tienen opción los pacientes intervenidos por toracotomía lateral; aunque si bien la vía de abordaje no se ha visto asociada con la presentación de un tipo u otro de complicaciones, contrario a lo que podría esperarse, sí podemos afirmar que la toracotomía lateral genera menor número de complicaciones y éstas son de menor gravedad. Así pues el menor traumatismo a la pared torácica, minimiza las modificaciones fisiológicas que acontecen tras la práctica de la toracotomía; esto a su vez repercute favorablemente en la recuperación funcional del paciente, con la puesta en marcha de los ejercicios de fisioterapia respiratoria que permiten una rápida movilización del brazo homónimo al lado tratado, y de la pared torácica, dando lugar a una menor estancia hospitalaria, lo cual quedó corroborado en nuestro estudio. Finalmente la toracotomía per sé, supone un riesgo de morbimortalidad añadido a la cirugía pulmonar exerética, pero con la práctica de una toracotomía lateral afirmamos que dicho riesgo se halla eminentemente disminuido, tras observar los resultados obtenidos en nuestra casuística. Esto conlleva una ventaja adicional a tener en cuenta, en este abordaje para el arsenal de la cirugía torácica. CONCLUSIONES 1. La toracotomía lateral permite el abordaje de la mayoría de la patología intratorácica, aunque tiene limitaciones en abordajes posteriores (bronquios) y grandes invasiones hiliares o mediastínicas. 2. Se reserva el empleo de la toracotomía posterolateral, que en nuestra casuística fue del 46%, para toda cirugía que requiera exposición amplia del hilio pulmonar, mediastino y ciertas afecciones torácicas que la necesitan por su localización y/o extensión, tal como los cánceres de pulmón con invasión parietal. 3. La toracotomía lateral fue la incisión más frecuentemente usada, 52%. Su descenso en los últimos años se debe fundamentalmente a la incorporación de la cirugía videoasistida como abordaje al tórax. 4. La toracotomía lateral permite el abordaje de modo sistemático en cirugía del mediastino anterior, lesiones traumáticas pulmonares, cirugía de resección pulmonar que no condicionen un abordaje hiliar dificultoso y patología pleural en general. 5. En todos los casos en que realizamos toracotomía lateral se pudo realizar la intervención prevista (salvo irresecabilidad por causa neoplásica). En ningún momento el abordaje lateral supuso una limitación a la realización de la operación. 6. La esternotomía media resulta una excelente vía para el abordaje bilateral pulmonar (neumotórax, metástasis). 7. El porcentaje global de complicaciones, en función de la etiología fue: pleuropulmonares 66,7%, inherentes a la herida 16,4%, cardiovasculares 13,4% y otras 3,3%. 8. El porcentaje global de complicaciones postoperatorias para cada vía de abordaje fue: posterolateral 66%; lateral 33% y esternotomía 0,7%. 9. La toracotomía posterolateral fue el abordaje con el que surgieron mayor número de complicaciones: 64,8% de origen pleuropulmonar; 69.4% de origen cardiovascular; 68% de origen local y otras en un 66%. En la toracotomía lateral este porcentaje fue: pleuropulmonares, 34%; cardiovasculares 30,5%, de la herida 31,8% y otras, 33,3%. El porcentaje de complicaciones por la esternotmía fue del 1,1%, siendo todas, de origen pulmonar. 10. La vía de abordaje no influye en la presentación de complicaciones totales, según test X2 = 0,270, ni respiratorias, X2 = 0,124, con índice de fiabilidad de 0,05. 11. La edad ≥ 70 años no fue un factor de riesgo estadísticamente significativo para la presentación de complicaciones respiratorias frente a otras, según test X2 = 0,097. 12. La toracotomía posterolateral supone un aumento global en la estancia postquirúrgica de 4 días respecto a los otros abordajes utilizados. Dicho incremento se mantiene al analizar grupos de pacientes complicados y no complicados, igualmente con significación estadística (p < 0,001). 13. Existe una relación significativa, siendo el X2 de razón de verosimilitud = 29,085, entre el número de éxitus y el tipo de abordaje utilizado. La proporción de éxitus acontecidos después de toracotomía posterolateral fue de un 11,71% en relación a la toracotomía lateral que fue de un 2,13%, aunque hay que señalar que la toracotomía posterolateral se utiliza en las intervenciones más complicadas y graves. 14. En la mortalidad circunscrita al cáncer broncógeno, la utilización de la vía posterolateral supone un aumento de riesgo de muerte, no así para el resto de las afecciones. 15. Por todo lo anteriormente expuesto se demuestra que la vía de abordaje a la cavidad torácica tiene influencia en la mortalidad, por lo que se propone el empleo de un abordaje lo menos agresivo posible: toracotomía lateral o videotoracoscopia.