Influencia de las lipoproteínas en la fracción plasmática libre de la ciclosporina A

Abstract

La monitorización terapéutica de los niveles de ciclosporina (CsA) total en sangre (CT) y plasma (CPT) de pacientes trasplantados, ha demostrado que la toxicidad y el rechazo se asocian con altos y bajos niveles, respectivamente. No obstante, el intervalo terapéutico de la CsA es muy estrecho, varía entre individuos, en un mismo individuo no es constante a lo largo del tiempo, y es frecuente que se produzcan solapamientos entre los niveles inmunosupresores y tóxicos; por ello, la monitorización de dichas concentraciones totales resulta a menudo insuficiencia para orientar su correcta dosificación. En teoría, la acción farmacológica se relaciona bien con la concentración de fármaco no unido, o libre, que hay en el sitio de acción, y una buena referencia de ésta es la fracción plasmática libre (FL) y la concentración plasmática libre (CPL). Los acontecimientos clínicos también guardan una clara relación con la FL de CsA. Una semana antes de un episodio de rechazo, la FL de la CsA sufre una bajada significativa, volviendo a subir, aunque da manera no significativa, una semana después. Esta relación con los acontecimientos clínicos y su valor como referencia de la concentración de CsA en el sitio de acción, justificaría su monitorización terapéutica rutinaria. Pero la determinación de la FL de CsA (CPL/CPT) es muy complicada, porque a niveles terapéuticos la CPL de CsA está muy por debajo de los límites de detección de las técnicas habituales de medida (TDx, RIAs o HPLC). Por ello, para su determinación se utiliza CsA marcada y contadores de radioactividad. La FL de la CsA es independiente de la dosis administrada y de su CPT; solo depende de la calidad y cantidad de las proteínas plasmáticas, sobre todo de las lipoproteínas, que son las que transportan la mayor parte de la CsA unida (principalmente la fracción HDL, en menor medida la LDL y muy poco a la VLDL). Se ha objetivado una importante correlación inversa entre la FL de CsA y la concentración de HDL-Colesterol, y entre la FL de CsA y concentración plasmática de Apoproteína A1. Los parámetros farmacocinéticos que se relacionan inversamente con la FL (vida media y volumen de distribución), también tienen una importante correlación directa con la concentración de HDL-Colesterol. Por ello, y teniendo en cuenta que la mayor parte de la CsA plasmática esta unida, cabe pensar que las proteínas plasmáticas y sobre todo las fracciones lipoprotéica HDL, sean la principal fuente de variabilidad de la FL. Dado que la determinación de la FL de la CsA no está al alcance de la mayoría de los laboratorios (por la necesidad de usar isótopos radioactivos) y que los intentos de calcularla indirectamente conociendo la CT de CsA y los niveles de colesterol, triglicéridos y eritrocitos no han tenido éxito. Los objetivos de esta Tesis Doctoral son: a) Desarrollar un método para determinar la FL de CsA sin usar isótopos radioactivos. b) Cuantificar la influencia de las fracciones lipoproteicas y Apoproteínas A1 y B en las fluctuaciones de la FL de la CsA. c) Evaluar la posibilidad de calcular la FL de CsA basándose en los niveles plasmáticos de éstas y la CT de CsA. CONCLUSIONES 1. La cámara de diálisis de acero inoxidable patentada por nosotros es totalmente estanca. 2. Esta cámara de diálisis permite separar la CsA libre de la unida a proteínas de forma reproducible. 3. La diálisis de equilibrio efectuada con nuestra cámara permite determinar con fiabilidad la FL de la CsA. 4. A pesar de la simplificación metodológica que hemos efectuado para la obtención de la FL de CsA, sigue siendo compleja para recomendar su uso rutinario. 5. Existe una correlación inversa entre las fracciones lipoproteicas HDL, LDL y VLDL, y la FL de la CsA. 6. Existe una correlación inversa entre las apoproteínas A1 y B, y la FL de CsA. 7. El tipo de lipoproteínas tiene poca influencia en la variabilidad interindividual de la FL de la CsA. 8. Las concentraciones plasmáticas de las lipoproteínas (HDL, VDL, LVDL-Colesterol) no resultan útiles para predecir la FL de la CsA. 9. Las concentraciones plasmáticas de las apoproteínas A1 y B, tampoco resultan útiles para predecir la FL de la CsA.