Estudio anatomo-clínico de la cadena ganglionar mamaria interna en la difusión del carcinoma mamario

Abstract

El cáncer de mama tiene una importancia social de extraordinario interés que viene dado por su frecuencia, por la edad de aparición y por las repercusiones psicológicas que representa en la mujer el temor a la extirpación de una de estas glándulas. Una idea de la magnitud del problema nos la dará el saber que en Estados Unidos mueren cada año aproximadamente unas 17.000 mujeres como consecuencia de esta enfermedad. La morbilidad nos da una idea más justa del problema. Los estudios de LEVIN y HERHARDT nos muestran una incidencia de cáncer de mama 62,2 por cada 100.000 mujeres junto a un 27,5 para el cáncer de estómago y un 30 para el cáncer de cuello de útero. La distribución según la edad muestra que un 32,6% de los casos están comprendidos entre los 40 y los 49 años; un 26,3% entre los 50 y los 59 años, siendo menos frecuente antes de los 40 años y después de los 60. Si examinamos cualquier estadística mundial observamos como de año en año va aumentando la mortalidad por cáncer mamario, dándonos la impresión de un aumento real de la enfermedad. Y esto sucede a pesar de ser la glándula mamaria un órgano fácilmente accesible a la palpación, con lo cual la afección es antes descubierta y antes tratada, y a pesar de los grandes esfuerzos realizados en estos últimos tiempos por médicos de todo el mundo en pro de un diagnóstico precoz mediante exámenes sistemáticos e incluso con la enseñanza a las propias mujeres a explorarse por sí mismas. Desde la introducción del tratamiento quirúrgico radical del cáncer de mama por HALSTED y MEYER en 1882 y 1891 respectivamente, la mastectomía radical tal como ellos la preconizaron o con ligeras variantes, ha sido el método más común en el tratamiento quirúrgico de esta afección. Las supervivencias conseguidas con esta intervención a los cinco años están en relación con una serie de factores entre los que son de suma importancia, el tamaño de la tumoración, el tiempo de evolución de la enfermedad, el tipo anatomopatológico y sobre todo la invasión de ganglios linfáticos. Mientras mayor fuera la seguridad de haber conseguido una buena limpieza ganglionar más probabilidades habría de llegar a una supervivencia mayor. Aquí reside principalmente la gran dificultad pues la detección de los ganglios invadidos es algo tan difícil que pocas veces podemos saber con cierta seguridad que grupos ganglionares o que ganglio en particular se encuentra afectado. Se conocía hace mucho tiempo la importancia del drenaje de la mama en los ganglios de la cadena mamaria interna, considerándose inoperable aquellos casos en que se suponía estaba invadida. HANDLEY hace unos 10 años es el que resucita el interés en el drenaje de los linfáticos mamarios en la cadena mamaria interna, siendo a partir de él numerosos los trabajos en que se estudia esta desde el punto de vista quirúrgico intentándose numerosas técnicas en las cuales entra como un tiempo fundamental la remoción de esta cadena mamaria interna. El tener en la Cátedra una pequeña pero alentadora experiencia en el tratamiento de los cánceres de mama con la mastectomía ampliada por la técnica de Urban, es lo que ha dirigido esta primera parte del trabajo en el sentido de estudiar anatómicamente una posible sistematización del drenaje linfático de la mama en los ganglios correspondientes a la cadena mamaria interna. CONCLUSIONES 1. Se señala importancia social del cáncer de mama. 2. Se hace una revisión a través de la bibliografía de la anatomía de la cadena ganglionar mamaria interna. 3. Se presentan los resultados obtenidos en el estudio de esta anatomía de la cadena mamaria interna en 50 autopsias realizadas en el Instituto Anatómico de esta Facultad, con el empleo de una técnica de disolución del tejido grado que envuelve los ganglios, facilitando así la disección de esto. 4. Los ganglios se ven con tal claridad en las piezas obtenidas que permiten la obtención de fotografías. 5. El número de ganglios de la cadena mamaria interna es superior al citado por la mayoría de los autores, siendo del orden de 8,52 por persona. 6. El caso máximo fue de 18 ganglios y el mínimo de 3, no encontrándose caso alguno sin ganglios. 7. Se remarca la importancia que sobre el número de ganglios detectables tiene la causa de la muerte en el individuo con gran diferencia a favor de los muertos de enfermedad pulmonar o hepática. 8. El número de ganglios es en conjunto mayor en el lado derecho a favor de las enfermedades hepáticas. 9. Pensamos que el número real de ganglios en la mama interna deber ser de 16 a 18, no detectándose más por su pequeño tamaño. 10. El tamaño de estos ganglios es de 1 a 2 mm. habiéndose disecado algunos hasta de 5 mm. o más, coincidiendo siempre con enfermedades pulmonares antiguas. 11. Los ganglios son frecuentísimos en los dos primeros espacios (96%).. 12. Son frecuentes también en el tercer espacio (74%). 13. En cuarto y quinto aparecen con mayor frecuencia de la citada en la bibliografía (44% y 22%). 14. En el sexto vuelven a ser frecuentes (56%). 15. El número de ganglios en cada espacio es superior al descrito, siendo frecuente encontrar en los tres primeros más de tres ganglios, a veces hasta siete. 16. La localización con respecto a la arteria y venas mamarias internas es extensa la mayor parte de las veces en el primer espacio, en igual proporción internos y externos en segundo y tercero; externo en el cuarto y preferentemente internos en quinto y sobre todo en sexto. 17. Encontramos localizaciones no muy frecuentes de los ganglios en el espacio retromanubrial. 18. Se señala la dificultad de una biopsia ganglionar de la mamaria interna por estar algunos ganglios situados bajo el borde esternal. 19. Se hace un resumen del drenaje linfático de la mama en la cadena mamaria interna. 20. Se presenta un grupo de 25 mujeres estudiadas con la inyección de un colorante en la mama y posterior disección de los ganglios mamarios internos con búsqueda del colorante. 21. El colorante se encuentra en los ganglios de la mamaria interna en aquellos casos en los que se inyectó en los cuadrantes internos o centrales. 22. Se hace un estudio a través de la bibliografía de la difusión linfática del cáncer de mama en la cadena mamaria interna. 23. Se estudia la difusión del carcinoma de mama en la cadena mamaria interna en 40 enfermas operadas de esta afección en la Cátedra de Patología Quirúrgica A. de esta Facultad de Medicina, junto con los factores que interviene en esta difusión. 24. La mamaria interna se encontró invadida en 17 de los 40 casos. 25. La situación de la tumoración en los cuadrantes internos o centrales es un hecho evidente de aumento de las metástasis. 26. Se rechaza la hipótesis de que los ganglios mamarios se afecten de modo secundario a los axilares. 27. La frecuencia de las metástasis según los espacios es: segundo, primero, tercero y cuarto. 28. En 4 casos se encontraron metástasis en los ganglios retromanubriales. 29. La edad no influye en la aparición de metástasis en la cadena mamaria interna. 30. El tiempo de evolución de la enfermedad y el tamaño de la tumoración tampoco influye en la presencia de metástasis en los ganglios mamarios. 31. Se hace un resumen de las influencias de las hormonas sexuales sobre la aparición y desarrollo del cáncer de mama. 32. Se presentan resultados de la citología vaginal en 11 enfermas. 33. Se presentan 17 enfermas en las que se practicó el test de estilbestrol con determinación de calcemia y calciuria. 34. En ningún tumor estrógeno-independiente se encontraron metástasis en la cadena mamaria interna. 35. Pensamos si el estímulo estrogénico sobre el tumor favorecerá la diseminación linfática, no pudiéndose afirmar por el escaso número de tumores estrógeno-independientes encontrados. 36. Rechazamos el que la sintomatología después del test sea enteramente por intoxicación, comparándola con enfermas sin carcinoma de mama. 37. Confirmamos el valor del test del estilbestrol en los casos en que existen metástasis óseas. 38. Este test así como la citología vaginal tendrán un gran interés para conocer el estado hormonal de la enferma, pudiendo dar una orientación sobre el tratamiento paliativo más conveniente. 39. Por último hacemos constar el no haber tenido complicación alguna en la práctica de la intervención de Urban, ni en la realización de la biopsia de la mamaria interna. 40. Desistimos de hacer observaciones en cuanto a supervivencia, debido al poco tiempo transcurrido desde la intervención de estas enfermas.