Absorción de calcio y vitamina D en la hipertensión arterial esencial

Abstract

En los últimos años se ha venido desarrollando un especial interés por la evidente relación calcio e hipertensión arterial. Muchos han sido los autores interesados en este tema. La aparición en diversos trabajos, tanto clínicos como experimentales, en que se demuestran niveles más bajos de calcio iónico en sujetos con hipertensión arterial esencial y una mayor ingesta de calcio como factor beneficioso en esta patología y al no existir ningún trabajo clínico sobre el manejo del calcio por el intestino, ni sobre el calcitriol (1,25 (OH)2 vitamina D), principal metabolito de la vitamina D, es por lo que nos planteamos la realización de este trabajo. El estudio se ha realizado en 27 sujetos hipertensos y 20 controles normotensos, de similar edad y sexo, mediante la administración de un isótopo por vía oral (calcio45), determinamos el porcentaje de absorción intestinal de calcio basalmente, a los 20, 50, 80, 110 y 140 minutos y los niveles de calcidiol (25(OH) vitamina D) y calcitriol (1,25(OH)2 vitamina D). Encontramos elevada significativamente la absorción intestinal de calcio, en los sujetos con hipertensión arterial y actividad renina plasmática baja (22,73 ± 17,13%). p < 0,025. Los niveles de 1,25(OH)2 vitamina D, medido en nuestros pacientes, fueron significativamente más altos en el grupo con hipertensión arterial esencial y renina baja (48,16 ± 15,77 pg/ml) que en los sujetos sanos (33,13 ± 8,23 pg/ml). p < 0,025. Por el contrario, los valores de 25(OH) vitamina D aparecieron bajos, en el subgrupo de hipertensos con actividad de renina plasmática baja (12,37 ± 8,10 ng/ml), frente al grupo control (21,94 ± 12,63 ng/ml) siendo esta diferencia estadísticamente significativa p < 0,05. Este hallazgo, aunque presente en nuestro estudio, no lo podemos justificar hasta el momento actual. Niveles de calcio iónico, bajos, parathormona y calciuria elevada y una correlación positiva entre natriurésis y calciuria, es un hecho objetivable en nuestros hipertensos esenciales sometidos a estudio. A la vista de los resultados obtenidos en el presente trabajo, nos planteamos la hipótesis, de que los sujetos con hipertensión arterial esencial y actividad de renina plasmática baja, presentan un incremento en la excreción urinaria de sodio por la acción del facto (es) natriurético (s) que se activaría (n) al presentar estos sujetos un aumento del volumen plasmático. Esto conllevaría a una mayor excreción de calcio en orina, dada la interrelación ya probada de esos dos iones. Este aumento de la calciuria condicionaría unos bajos niveles de calcio iónico extracelular que activarían, por un lado, la parathormona y por otro, la formación de 1,25(OH)2 vitamina D por el riñón, para aumentar la absorción intestinal de calcio y la reabsorción ósea, como mecanismo compensador. Por otro lado, el facto (es) natriurético (s), a su vez, induciría una mayor entrada de sodio al interior de la célula y por tanto una dificultad a la salida del calcio intracelular por una alteración de la bomba sodio-potasio ATPasa. Estos niveles elevados de calcio iónico intracelular, por un mecanismo directo, aumentaría las resistencias vasculares periféricas dando lugar a vasoconstricción y por tanto, a la elevación de la presión arterial. La relación del ión calcio con la producción o mantenimiento de la HTA no es nueva. Es bien conocido, el efecto sobre el músculo liso vascular, de este ión, regulando el ciclo de contracción – relajación. El calcio iónico extracelular entra al interior de la célula muscular lisa, via canales lentos, manteniendo el gradiente entre el interior y el exterior de la célula – mecanismo básico para la homeostasis intracelular del catión – por mediación de la bomba de Ca++ situada en la membrana celular. Cualquier disregulación de esta homeostasis conllevaría a un aumento del Ca++ intracelular, vasoconstricción arteriolar y aumento de la respuesta presora y por tanto, elevación de la presión arterial. Al mismo tiempo, el aumento de calcio en la dieta, puede correguir la HTA. Estudios realizados al respecto, demuestran que la administración oral de calcio, disminuye la presión arterial en el grupo de hipertensos con niveles de Ca++ y renina bajos. Este calcio adquirido en la dieta, normalizaría la concentración de Ca++ extracelular y su intercambio con el intracelular con la consiguiente regulación de la presión arterial. Los mecanismos patogénicos de esta alteración del metabolismo cálcico en la HTA esencial, no son aún bien conocidos. Múltiples trabajos, han demostrado que una dieta pobre en calcio, aumentan el riesgo de HTA. Paradójicamente, la excreción renal de calcio aparece elevada en la HTA. Estudios epidemiológicos nos informan acerca de una más baja ingesta de calcio en los individuos hipertensos que en los normotensos. Se han encontrado alteraciones en el manejo renal de calcio. Este defecto en el transporte activo del calcio, podría existir no solo en el riñón, sino también en otros tejidos, tales como plaquetas, células sanguíneas, músculo vascular liso o enterocitos. Por ello, se ha planteado la posibilidad de un transporte activo de calcio alterado en el intestino, dado que éste es un órgano en el cual, el transporte activo de calcio tiene unas características bioquímicas muy parecidas con la nefrona. Existen trabajos experimentales que corroboran esto, encontrando un transporte de calcio intestinal aumentando, estimulado por una baja dieta en calcio. No existe ningún trabajo en clínica humana en este sentido, por lo que nos planteamos en estas Tesis, realizar y comprobar los siguientes puntos: 1. Manejo del calcio por el intestino en la población hipertensa y normotensa. Porcentaje de absorción. 2. Posible correlación entre la absorción intestinal de calcio y el eje renina – angiotensina. 3. Investigación sobre posibles alteraciones en el metabolismo del calcio extracelular. 4. Comportamiento de los niveles de 25-OH-D3, metabolito activo de la vitamina D, en sujetos hipertensos y controles, tras sobrecarga oral de hidroferol (25-OH-D3). 5. Niveles basales de 1,25(OH)2D3 en el grupo de sujetos hipertensos y en controles normotensos. CONCLUSIONES 1. Los pacientes con hipertensión arterial esencial tienen calcio sérico bajo y parathormona y calciuria elevadas. Existe en el grupo de hipertensos estudiado una correlación positiva entre excreción urinaria y calcio (r = 37) p < 0.001. 2. Los pacientes con hipertensión arterial esencial presentan una absorción intestinal de calcio elevada, en comparación con controles normotensos. 3. Al dividir a los sujetos hipertensos en grupos según su actividad de renina plasmática, se observa que en todos ellos la absorción intestinal de calcio está elevada, pero esta elevación es mucho más importante en los hipertensos con actividad de renina plasmática baja, alcanzando niveles de significación estadística. 4. Los niveles séricos de calcitriol (1,25(OH)2 vitamina D) están elevados en los hipertensos esenciales, como grupo total y divididos según su actividad de renina plasmática, siendo esta elevación más manifiesta en el grupo de A.R.P. baja, donde el incremento alcanza niveles de significación estadística. 5. Los sujetos hipertensos tienen menores niveles séricos de calcidiol (25 (OH) vitamina D). Esta alteración aparece, de nuevo, más importante en el grupo de actividad de renina plasmática baja. P < 0,025. 6. Las conclusiones anteriores, valoradas en conjunto, demuestran la existencia de un patrón de hiperparatiroidismo secundario en la hipertensión arterial esencial, especialmente manifiesto en los sujetos con actividad de renina plasmática baja. 7. La secuencia lógica de acontecimientos a la luz de nuestros resultados parece ser: aumento de calciuria junto con la natriuria por el facto (es) nadriurético (s) lo que junto a las alteraciones de membrana condiciona bajo calcio iónico. Ello estimula la secreción de parathormona, que a su vez incrementa la formación de 1,25 (OH)2 vitamina D, que a la postre conlleva a la estimulación de la absorción intestinal de calcio.