Técnica quirúrgica del trasplante experimental de páncreas total con duodeno y drenaje exocrino enteral en el perro

Abstract

Actualmente comienza a ser admitido el trasplante de páncreas como alternativa válida para el tratamiento de la enfermedad diabética. Naturalmente el hecho de no ser sustitutivo de órgano vital, lo diferencia con unas peculiaridades propias de otros trasplantes, como son los de hígado o corazón. Convencidos de la utilidad de este tipo de trasplante, presentamos un trabajo experimental realizado en perros, basado en la modalidad de páncreas total con duodeno y drenaje exocrino enteral, como fase previa y necesaria al trasplante clínico. Tras una breve descripción de la diabetes mellitus, etiopatogenia, clínica y diagnóstico, nos centramos en las líneas de tratamiento actual y tratamos naturalmente de introducir como medida terapéutica lógica a los trasplantes pancreáticos entre las alternativas con futuro que hoy se ofrecen (páncreas artificial, sistemas de infusión continuada, implante de islotes…). Se hace una revisión y puesta al día del estado de avance en que se encuentran estas técnicas, analizando las variantes en que actualmente se trabaja (trasplante total o segmentario, obliteración o drenaje del ductus, con sus modalidades entérica y urinaria…), y eligiendo finalmente la modalidad de todal con duodeno y drenaje entérico, como más idónea desde nuestro punto de vista y por las razones que se exponen para realizar esta experiencia. Pasamos posteriormente a desarrollar el plan de trabajo. Se han realizado quince trasplantes (más dos fuera de programa de la modalidad descrita), utilizando por tanto 34 perros en parejas de donante y receptor. Se hace una exposición de la anatomía y vascularización pancreática como puntos importantes para el conocimiento de la región operatoria, y a continuación se describen las técnicas empleadas para la extracción, el enfriamiento y el implante. Seguidamente hacemos el análisis de los resultados revisando uno por uno los protocolos de los trasplantes realizados, narrando las incidencias acontecidas y su influencia en los resultados, que creemos aceptables y homologables con los encontrados de tipo experimental para otras series de la bibliografía internacional consultada. Tras discutir el material y método empleado y criticar su utilidad pasamos a exponer nuestras conclusiones obtenidas de la realización de este trabajo, entre las que destacamos de forma global, el haber comprobado personalmente la viabilidad de este tipo de trasplante y sus peculiaridades desde el punto de vista técnico-quirúrgico. El trasplante de páncreas plantea sin duda una problemática derivada de su característica de no ser sustitutivo de órgano vital, como el de corazón o riñón, que lo sitúa en una categoría completamente distinta a los demás. La idea de acometer una complicada y arriesgada intervención quirúrgica, con todo su cortejo de dificultades, como medida de tratamiento alternativo a una enfermedad no inmediatamente moral, cuando al mismo tiempo se trabaja con modelos experimentales de órganos artificiales no deja de ser arriesgada. De hecho, los diabetólogos, y en general las escuelas médicas, son un poco reacios de momento a la idea quirúrgica para el tratamiento de la diabetes. Sin embargo, ya hemos visto como el porvenir de los diabéticos actualmente es terrible, y que la terapia insulínica no es suficiente para frenar la peor parte de la enfermedad, que son sus complicaciones tardías causadas por los daños vasculares. Ya hemos expuesto, como sólidos trabajos experimentales y clínicos confirman que un páncreas sano trasplantado controla perfectamente la glucemia del receptor mientras que se mantiene funcionante. Basados en esta premisa irrefutable, lo único que nos queda es perfeccionar el método, porque la idea es buena. Debemos afanarnos en paliar el rechazo, evitar las complicaciones, rebajar las tasas de morbimortalidad, etc.; en definitiva, convertir esta cirugía en una más, con sus propias garantías de inocuidad, porque realmente mientras que la ingeniería médica no industrialice y perfecciones es esperado páncreas artificial, el único medio de que disponemos para ayudar al diabético es el del trasplante de páncreas. Hemos de reconocer que este sistema aunque sea coyuntural (no sabemos por cuantos años), puede ser bueno y útil siempre que se realice con las debidas garantías y sin más riesgo para el enfermo, que el común de toda intervención quirúrgica y aceptado como norma. Aquí llegamos al punto clave del planteamiento del problema: ¿Cuál es el camino correcto para conseguir este perfeccionamiento en el trasplante clínico que lo hiciera de uso común?. La única respuesta creemos que es clara: Hacer programas experimentales que nos hagan enfrentarnos con las dificultades para así encontrar las soluciones. Sin experimentación no llegaremos nunca a perfeccionar el trasplante clínico hasta el punto necesario como para ser admitido por todos como una medida racional y no excesivamente agresiva. Convencidos del porvenir de estos trasplantes y animados por la existencia de una prestigiosa unidad de trasplante renal en el hospital que trabajamos, a la vista de sus buenos resultados actuales, el equipo clínico que dirige el Profesor de los Santos, y en el cual colaboramos desde hace casi veinte años, acometió el proyecto del trasplante pancreático como solución al diabético insulindependiente, pudiendo así complementar y enriquecer un programa de trasplante renal que contaba ya con una experiencia dilatada y con unos resultados muy alentadores. Hasta la fecha, en nuestro país sólo en Barcelona se habían realizado trasplantes pancreáticos y con inciertos resultados, como hemos visto. Había que comenzar pues casi desde el principio ya que nada se había hecho sobre estas materias en nuestro medio. Realmente teníamos un buen conocimiento de la cirugía pancreática (siempre en relación a órgano humano enfermo y con criterios exeréticos) y ello nos parecía el primer bagaje importante para acometer esta empresa. Había que completar con un programa experimental, que nos acostumbrara a utilizar el páncreas no como órgano enfermos, sino como vehículo de salud para el tratamiento de la enfermedad diabética. Así, nace un programa experimental de trasplante pancreático en el perro, como base fundamental y necesaria para su aplicación posterior al hombre. Se planteó de una forma ordenada y por fases, partiendo desde la enseñanza de la peculiar anatomía del perro, hasta el trasplante de páncreas total con duodeno, pasando por el segmentario y una serie de técnicas complementarias destinadas a enriquecer al máximo el programa. En él, había que dar entrada a cirujanos, endocrinólogos, patólogos, inmunólogos, y un largo etc. para abarcar las diferentes especialidades implicadas, y aunque de alguna forma colaboraremos en todo, se irían definiendo según las capacidades, aptitudes o preferencias, las líneas de investigación a seguir por cada uno de los miembros del equipo. En nuestro caso, cirujano dedicado casi exclusivamente al aparato digestivo durante mucho tiempo, nos sentimos más inclinados a la faceta o disciplina quirúrgica y a la consecución de unas buenas técnicas de extracción e implante, que a las médicas, fisiológicas patológicas. Es ésta pues la justificación de esta Tesis que trataremos de defender y que pensamos puede ser de gran utilidad como modelo experimental, para os que se quieran adentrar más adelante en este terreno tan nuevo y lleno de perspectivas de los trasplantes pancreáticos. Nuestro trabajo experimental por tanto, se refiere fundamentalmente a los aspectos técnico-quirúrgicos de los tres apartados fundamentales del trasplante: extracción, conservación e implante, dejando a otros las facetas restantes más cercanas a sus respectivas especialidades. Ya decíamos que en este grupo, cuya meta era el trasplante en el humano, se había elaborado un programa complementario y al mismo tiempo pues, se ha trabajado en el implante de islotes, la punción-biopsia percutánea para el seguimiento del injerto, técnicas de enfriamiento, epidemiología de la diabetes, trasplante segmentario, etc., para de esta manera y con el esfuerzo de todos llegar a enfrentarnos con el trasplante clínico en el que teníamos puestas tantas ilusiones, pero que debíamos realizar con las debidas garantías. Desde el primer momento que comenzamos a programar esta experiencia, hemos de reconocer que nos sentimos especialmente atraídos por esta variante de trasplante de páncreas total con duodeno. Había que superar las lógicas dificultades de esta cirugía delicada, y demostrar que por las razones que expondremos después constituía el mejor sistema para trasplantar un páncreas. Para nosotros el trasplante segmentario no aportaba bastante glándula, su derivación era incómoda y peligrosa y los sistemas de obliteración no nos acababan de convencer por sus inconvenientes. Había que perfeccionar por tanto el trasplante de páncreas total, y en ello íbamos a trabajar. Esta modalidad, defendida por escuelas y autores de mucha solvencia, representa aproximadamente la mitad de las tendencias actuales, como hemos visto en la puesta al día del estado de los trasplantes a nivel mundial y la hemos preferido por las ventajas que a continuación exponemos. 1. Mayor cantidad y calidad de páncreas funcionante. Los resultados hasta ahora de todos los trabajos que presentan mayor índice de supervivencia, es que el páncreas trasplantado en un plazo mayor o menor de tiempo evoluciona a la fibrosis, como si de una pancreatitis crónica se tratara, y que indefectiblemente conduce a su inutilidad para controlar la enfermedad del diabético trasplantado. Esto nos llevaría a pensar que las perspectivas actuales serían de que un mismo paciente tendría incluso que recurrir a varios trasplantes a lo largo de su vida. Ante este hecho, pensamos que mientras mayor masa celular funcionante trasplantemos, más alargaremos la vigencia funcional del órgano trasplantado. Por otro lado, como sabemos por los trabajos de ORCI y cols., la calidad del páncreas no es uniforme. Primero en ratas, y después en humanos, demostraron que la distribución celular de los islotes en el páncreas es muy variable según las zonas. Tanto, que mientras que para las células B y D no existen diferencias notables presentando porcentajes parecidos (74%-60%), para las A y PP se establecen diferencias notables. En los islotes ventrales, la relación es del 2 al 20% a favor de las PP, mientras que en los dorsales las células PP sólo representan el 2% frente al 28% que ocupan las A. y hay más; de todas formas y aparte de estas diferencias celulares se ha demostrado que con independencia de la riqueza de células de uno u otro tipo, la secreción insulínica estimulada en respuesta a la glucosa 16,7 mM, es en el páncreas ventral de la rata la mitad que en el dorsal. Por tanto, en los implantes pancreáticos segmentarios o parciales, no estaremos nunca seguros de haber aprovechado la zona de mayor densidad de islotes útiles ni de mejor función, mientras que con el páncreas total tenemos la certeza de haber trasplantado al receptor todas y cada una de las células funcionantes del donante. 2. Mejor solución al drenaje exocrino. Indudablemente, uno de los más importantes inconvenientes del trasplante pancreático es el drenaje de la porción exocrina de la glándula, como ocurre en la propia cirugía pancreática cuando resecamos páncreas por neoplasia o pancreatitis. Las anastomosis entero-pancreáticas están lastradas con un gran índice de complicaciones, como son los abscesos, dehiscencias y fístulas y así se recogen en los resultados de varias escuelas. Las soluciones ideadas huyendo de realizar la temida anastomosis como hemos visto al repasar las técnicas de exclusión por sus inciertos resultados actuales no están conseguidas y siguen planteando problemas. Llegamos a la conclusión por tanto, de que el páncreas exocrino hay que drenarlo, y en esta modalidad el drenaje del Wirsung está asegurado al propio duodeno de la pieza, y nosotros nos limitamos a darle continuidad mediante una sencilla anastomosis término-lateral entero-enteral, de fácil ejecución, y de probada solvencia en cirugía digestiva y carente en absoluto de complicaciones. Hemos de pensar que si en un enfermo común, con todas sus defensas intactas son relativamente frecuentes las dehiscencias de suturas pancreáticas, en un sujeto sometido a terapia de esteroides, inmunosupresores, etc., debemos ser extremadamente cautos para evitar riesgos. 3. Mejores anastomosis vasculares. Con la técnica que defendemos estamos haciendo conexiones arteriales y venosas con vasos de calibre importante, en que no tenemos que recurrir ni siquiera a la microcirugía y como mucho a unas simples gafas de aumento. No hay que olvidar, que trabajamos con el tronco celíaco y la vena porta para anastomosar a la arteria y vena ilíacas, todos ellos vasos de calibre suficiente para con una cuidados sutura permitir un buen flujo que es el mejor seguro contra las trombosis, sobre todo las precoces. En cuanto al lugar en que se ubica la anastomosis lo consideramos ideal por presentar flujos y presiones muy semejantes a las que lleva el páncreas en su lugar de origen, pues nos hemos limitado a bajarlo unos centímetros de su implante primitivo en la aorta. También es menos frecuente que se produzcan rotaciones o malposiciones, que son favorecedoras de las trombosis a nivel de las anastomosis, o estenosis por sutura como ocurre en vasos de calibre reducido. 4. Más fácil obtención del donante. No olvidemos, que en este proceder nosotros obtenemos un páncreas de donante cerebralmente muerto, sin los riesgos de estar actuando sobre un sujeto vivo como a veces se pretende en el segmentario y que puede mediatizarnos por muchos factores, pues en ese caso al donante después de la intervención debemos devolverlo sano al mundo de los vivos. Sabemos también por los resultados anteriormente expuestos de los que lo practican, que existe un porcentaje de complicaciones para el donante, y reintervenciones incluso que no podemos soslayar. Sería trasladar la morbilidad que acepta en función de su enfermedad el receptor, al donante sano que no debe participar de ella. Por estas razones, convencidos y partidarios de esta modalidad de trasplante hemos trabajado con el material y método que expondremos posteriormente bajo una serie de objetivos que detallamos a continuación. 1. Perfeccionar una técnica quirúrgica correcta en el animal de experimentación, para su aplicación posterior al programa de trasplantes humanos, hoy ya en curso. 2. Adaptación al medio experimental que consideramos totalmente necesario para la formación completa e integral de un cirujano. 3. Aprovechar estas actividades para la docencia de estudiantes y postgraduados que en la actualidad acuden a nuestro hospital. 4. Familiarizarnos con ciertas técnicas poco habituales en nuestro trabajo cotidiano, como son las suturas vasculares, disección de grandes vasos, etc. 5. Describir unas técnicas quirúrgicas propias del animal de experimentación que creemos de gran utilidad y que son escasas en la actualidad. 6. Presentar un trabajo digno y válido para la obtención del grado de doctor. CONCLUSIONES: 1. El trasplante de páncreas total con duodeno es técnicamente viable y no supone mayor complicación que otra cirugía de alto riesgo que frecuentemente practicamos en nuestros hospitales. 2. Las complicaciones se derivaron con mayor frecuencia de los fenómenos de histocompatibilidad o infección que de la técnica quirúrgica empleada que se muestra correcta. 3. Para trabajar con el páncreas es imprescindible el empleo de una exquisita técnica quirúrgica, sin manipularlo directamente sino mediante sus escasos mesos para evitar la pancreatitis como respuesta. 4. El duodeno del donante constituye el drenaje más seguro del páncreas exocrino, habiendo permanecido siempre conservada la anastomosis al duodeno del receptor. 5. La heparinización y el calibre de los vasos que se utilizan en esta modalidad de trasplante reducen sensiblemente el riesgo de trombosis. 6. La localización mejor para el implante es la fosa ilíaca derecha del receptor, por confluir en ella de forma natural todos los componentes a anastomosar sin tensione ni rotaciones. 7. El acortamiento máximo del periodo de isquemia caliente y la adición de Dextrano a la solución de Collins mejoran el tiempo de enfriamiento evitando el edema pancreático. 8. El factor humano en la atención del postoperatorio es tan importante como las demás medidas terapéuticas.