Biomicroscopia de los vasos normales en el iris claro

Abstract

La presente Tesis Doctoral tiene por objeto poner de manifiesto un hecho no suficiente conocido. La fácil visualización de los vasos del iris normal, en ojos no pigmentados por medio de la biomicroscopía ordinaria. Hemos estudiado cien ojos normales escasamente pigmentados y hemos localizado, contado y dibujado en esquema, aquellos vasos cuya corriente sanguínea es visible simplemente a la biomicroscopía ordinaria, para hacer luego clasificación y estadística de los mismos. Queremos establecer con esto, el concepto de normalidad de la vascularización visible en el iris, para poderla separar sin confusión de las vascularizaciones patológicas, como la bien conocida rubeosis diabética y otras menos tipificadas. En primer lugar hacemos un breve recuerdo embriológico y anatómico de la úvea anterior, haciendo hincapié en los datos que más relación tienen con los hechos que queremos poner de manifiesto. Para confeccionar estos datos, hemos tenido que consultar un conjunto de libros de texto sobre embriología, anatomía, tratados de biomicroscopía normal y patológica y atlas de patología ocular. En solo uno de ellos, hemos encontrado referencia, no imagen, de la visualización de columnas sanguíneas en el iris normal. En los magníficos Atlas de VOGT y MEESMANN, no solo hay imagen sino que ni se mencionan los vasos visibles en su literatura. En otro más actual, el de BUSACCA, no en láminas pero si en la literatura, se mencionan aunque muy brevemente cuando se describen las criptas; a lo largo de una página entera de detalles leemos: “En los iris claros se reconocen en el fondo de las criptas los haces de filamentos blancos arropados de una fina capa de estroma intersticial;” Vasos sanguíneos con sangre circulante participan en la constitución de los haces. Posee el libro muy buenas ilustraciones aunque en ninguna se puede ver un vaso normal pintado, pues en la lámina en color dedicada a tipos de iris normal, en que se exponen desde el iris del negro hasta el menos pigmentado, en cinco tipos no vemos pintado ninguno en este iris claro ni en la extensa literatura de descripción de esta imagen de Iris se menciona el hecho de que pueden verse a veces los vasos. Aunque, más adelante, se habla algo de acerca de esto en el capítulo de Tipos de Iris, aquí en el apartado dedicado al Iris Azul, dice: “Estos Iris Claros dejan ver con facilidad vasos sanguíneos corriendo en el interior de una parte de los cordones”. Creemos que dice muy poco para ser un tratado de Biomicroscopía. En otros tratados, como el DUKE ELDER, Traité Dophtalmologie, Atlas de Patología Ocular de THIEL etc., no se dice nada o por el contrario se habla de su aparición en condiciones patológicas, o como el de Embriología de IDA MANN, que describe la circulación sanguínea visible en el feto solo hasta el octavo mes, explicándose un posterior engrosamiento de paredes que hace “la columna sanguínea invisible a partir del nacimiento”. Puede que la mejor óptica, la mayor iluminación de las actuales lámparas de hendidura, así como la obtención de ángulos menores de incidencia del foco con respecto a la observación, (Las primitivas lámparas de hendidura no podían iluminar desde el mismo punto de observación, siempre lo hacían lateralmente) permitan una biomicroscopía más detallada, siendo asequible la visualización de la columna sanguínea de manera más o menos fácil dependiendo desde luego del tipo de pigmentación del estroma iridiano. Quizás por esto mismo, parecen desconocerse los vasos en los tratados de VOGT, maestro de la biomicroscopia, que se sirvió de los primitivos aparatos para sus estudios mientras que la obra de BUSACCA, bastante más reciente, habrá sido escrita sobre la mesa de las mejores lámparas de hendidura de la actualidad. Será por ello por lo que se menciona el tema, aunque a nuestro juicio, ha sido demasiado brevemente tratado en tan grueso volumen. Quizás nuestro afán personal por localizar precozmente la vascularización patológica del diabético, la típica rubeosis, nos ha llevado a discriminar la columna sanguínea de modo que invariablemente reconocemos vasos en todos los iris poco pigmentados. En alguna ocasión, al principio de nuestra experiencia clínica hemos creído estar ante una rubeosis por la cantidad de vasos relativamente gruesos, encontrados en un iris de ojo claro. Esto mismo hemos oído decir a más de un compañero oftalmólogo que, al descubrir estas columnas sanguíneas en un iris, ha desencadenado una serie de investigaciones de la glucemia que, contra lo esperado, aparecían normales, desde la basal, la postrandial hasta la curva de glucemia, incluso con sensibilización previa por la hidrocortisona. En otros casos, hemos oído hablar del temor a la hemorragia al practicar una intervención de catarata en un sujeto, diabético o no, al que la previa exploración a la lámpara de hendidura, se habían encontrado vasos que se suponían patológicos, en un iris que simplemente sería de color suficientemente claro. Poco a poco, aprendimos que nuestra experiencia, que este es un hecho frecuente en el normal. Y después de nuestro estudio, tenemos que decir que ocurre siempre en todos los ojos claros, aunque en mayor o menor grado como veremos. Puesto que no se conocen suficientemente estos vasos visibles en el iris normal, como decíamos puede el minucioso observador al localizarlos hacer diagnósticos equívocos, y es lo que pretendemos evitar con nuestra Tesis, estableciendo el concepto de normalidad de este hecho con el estudio biomicroscópico que plasmamos en esquemas y fotografías, pues a veces son los vasos tan notables que llegan a ser captados por el objetivo, quedando reflejados en negativos que, ciertamente poseen menor poder de discriminación que los ojos de un observador de normal agudeza visual. En algunos casos, además de la fotografía normal, obtuvimos la serie de angiografía fluoresceínica del iris para hallar la correspondencia entre los vasos encontrados a simple biomicroscopía de los objetivables gráficamente de una manera dinámica, fotografiados gracias a la fluorescencia circulante previamente inyectada en vena. Hemos estudiado unos ojos albinos que nos han servido para conocer la vascularización del iris en las mínimas condiciones de pigmentación y por tanto, con el máximo grado de transparencia. También descubrimos casualmente, al buscar los vasos normales en un diabético, una rubeosis muy incipiente que probablemente hubiera pasado desapercibida y en las fotografías que obtuvimos, puede reconocerse el vaso normal al lado del neoformado todavía tenuemente visible, advirtiéndose las diferencias que los separan. Encontramos dos trabajos paralelos al nuestro pero referido al ángulo irido-corneal, el primero es un interesante artículo de S. Chattergee (1960) que estudian cien ojos normales gonioscópicamente. Comienza haciendo notar que escasamente se menciona la presencia de vasos en la exploración gonioscópica del normal, a pesar de los numerosos trabajos escritos sobre esta exploración desde su descubrimiento a principios de siglo. En efecto, Duke-Elder (1951) y Sugar (1943) descubren a veces en sujetos de ojos azules, delicados vasos sanguíneos entre los procesos de iris. Pero esta incidencia no se había estudiado estadísticamente ni clasificado su tipo de presentación hasta el artículo arriba mencionado. Nosotros tenemos que hacer notar que, más antigua aún, es la biomicroscopía del iris, más rutinaria, y más vasos pueden verse en ojos normales, sin que sobre este hecho se hayan estudiado los tipos y frecuencia. Precisamente entre los tipos que clasifican en la exploración del ángulo irido-corneal Chattarguee, están en segundo lugar los “Radial Iris Root Vessels” sólo encontrados en ojos azules que él halla en solamente en un doce por ciento de los cien ojos normales y en número de diez el máximo visto en un ojo. Y estos vasos son la porción más gruesa de los normales vasos por nosotros hasta el círculo menor, a simple biomicroscopia en todos los ojos de iris azul en la mínima cantidad de seis veces en un solo ojo. Cuatros años después de este trabajo de Chattarguee aparece otra publicación análoga con un mayor número de gonioscopias efectuadas a la búsqueda de vasos en ojos normales, pero este autor explora únicamente ochenta y seis ojos azules, hallando vasos en un sesenta y dos por ciento de estos y de ojos pigmentados aunque explora más solo halla vasos en un nueve por ciento, lo que supone una proporción siete veces menor, que se hace más acentuada en los ojos de veintiún negros en los que no encuentran ningún vaso. También este autor, mirando el ángulo irido-corneal, clasifica en un segundo tipo, los “Radial Iris Vessels” que corresponden a los vasos que nosotros encontramos mirando directamente el iris, él los ve en el lugar donde nace, a nivel de la raíz del iris presentando mayor grosor. De estos “Radial Iris Vessels” dice que ocasionalmente, en ojos azules, pueden ser seguidos hasta la zona media del iris donde desaparecen en las capas profundas describiéndolos como “estrechas columnas sanguíneas, tapizadas de blanco tejido”. También los cuenta en un máximo de diez en un solo ojo, y mínimo de uno. Los interpreta como arteriolas que emanan del Círculo Arterial Mayor. En el libro de Chandler y Morton Crant “Lecturas on Glaucoma” editado en 1965, en el capítulo de Gonioscopia es donde se habla más exactamente de los vasos visibles en el iris normal, aunque de una manera general sin dar detalles de frecuencia, cantidad, ni otra cifra. Es donde, a pesar de no ser precisamente un Tratado de Biomicroscopia, se dan más detalles acerca de la visibilidad de vasos en situaciones no patológicas del iris diciendo: “Las arterias radiales se ven por gonioscopia tanto como por lámpara de hendidura, siendo influenciada su visibilidad por el espesor y grado de pigmentación del estroma... con poca tendencia a ramificarse anastomosarse o perderse diagonalmente. Cuando el ojo está inflamado o la presión intraocular está elevado tienden a ensanchar y llegan a ser más notables” (estas últimas circunstancias si la habíamos encontrado descrita y reflejado en atlas de biomicroscopía) nosotros añadiríamos “especialmente cuando el ojo está sometido a instilaciones de mióticos potentes que son fuertemente hipermiantes” aunque, en honor a la verdad se menciona en este mismo hecho más adelante en el mismo libro de Glaucoma en el capítulo “Neovascular Hemorrhagic Glaucoma” apartado de tratamiento donde dicen los autores acerca de los ojos con rubeosis “los mióticos pueden bajar la tensión en algunos ojos pero aparecen aumentos de tensión en otros, y generalmente contribuyen a la hiperemia del globo. En definitiva, tenemos que decir que después de haber consultado una gran variedad de tratados generales y especiales, hemos visto que sólo el grueso tratado de biomicroscopía de BUSACCA en su segundo volumen, escasamente trata el tema y algo más extensamente aunque no sea de su absoluta competencia en el libro de Glaucoma de CHANDLER y MORTON GRANT. Entre los trabajos consultados solo los dos arriba comentados reconocen vasos en el Iris aunque en otra exploración y quizás por ello n observan el hecho con la misma frecuencia que nosotros. CONCLUSIONES Creemos haber llegado con nuestra investigación de cien Iris normales, a importantes conclusiones, no solo en el terreno teórico, sino en el orden práctico, como expondremos en último lugar. La primera conclusión que se deduce inmediatamente después de nuestro estudio es la siguiente: “En el estroma de todos los Iris normales suficientemente claros, podemos encontrar vasos sanguíneos en la exploración biomicroscópica”. Hemos encontrado siempre vasos, en número visibles, localizado un mínimo de seis en un solo ojo y un máximo de treinta y tres. El promedio de los vasos contabilizados ha sido de cuatro veces por cuadrante aproximadamente, la mayoría de las veces distribuidos con cierta regularidad por todo el área del Iris. Uno de los primeros Iris, en el que nos costó trabajo localizar los únicos siete vasos encontrados, pertenecía a una chica de quince años, lo que nos hizo pensar que los vasos serían visibles quizás solamente en el adulto, recordando lo que decía la Enciclopedia Francesa de que la madurez estructural del Iris se alcanzaba a los quince años de edad. Desde este momento, decidimos explorar los Iris de niños pequeños a los que anteriormente habíamos excluido de nuestro estudio debido a la insuficiencia colaboración que se nos ofrece a estas edades, considerando que debían estar diez o más minutos bastante inmóviles con el ojo lo más fijo posible, sometido a una fuerte iluminación. A partir de entonces, conseguimos reunir no sin una buena dosis de paciencia por ambas partes, quince observaciones de Iris pertenecientes a niños menores de quince años. De ellos los seis ojos pertenecientes a chicos cuyas edades oscilaban entre diez y doce años fueron curiosamente los que de toda nuestra estadística, han contabilizado menor número de vasos, obteniéndose un promedio de nada más que ocho vasos por Iris con un máximo de diez. No obstante los nueves ojos observados en niños menores de diez años, de los que el más joven tiene solo dos y medios, vuelven a dar un número promedio de catorce vasos por Iris, lo que supone una cifra más frecuente, ya que el total de ojos computados ha dado una cifra promedio de dieciocho vasos aproximadamente. Las edades en las que por el contrario, se han registrado mayor número de vasos por Iris, corresponde a la decena de los veinte a treinta años que da más de veinte vasos de promedio. En cuanto a la topografía de los vasos encontrados los clasificamos en tres grupos fundamentales: a) Vasos Radiales Simples. b) Vasos con Bifurcación. c) Vasos de Curso Oblicuo. a) Vasos simples de curso Radial. Es el tipo de vaso más frecuentemente encontrado, de manera que podemos considerarlo el vaso típico, más normal en cuanto a frecuencia. Un 31% de los ojos observados presentaba solamente este tipo de vasos. La cantidad de estos vasos radiales entre todos los contabilizados supone una proporción porcentual del 80%. A veces empieza su curso desde detrás del limbo con tres o cuatro sinuosidades. En contadas ocasiones, lo hemos podido seguir por debajo del collarete en su recorrido también radial por la zona pupilar, casi hasta el mínimo margen. En esta ocasión lo vimos dos veces en cada ojo recorrer la zona pupilar. b) Vasos con bifurcación. La frecuencia de esta variedad, es muy inferior a la anteriormente descrita. Pocas veces hemos visto más de cuatro bifurcaciones en un mismo ojo. Esta última observación, presentaba en el Iris derecho solamente cuatro vasos radiales simples y diez bifurcaciones en dos ramas que vienen a completar el número de veinticuatro vasos totales. Con muy escasa frecuencia, las bifurcaciones ocasionaban más de dos ramos, como hemos observado en el esquema anteriormente citado. Pocas veces hemos encontrado bifurcaciones de a cuatro como en la Observada Número 50 en cuyo caso un solo vaso emergiendo del limbo extiende sus ramas sobre casi un cuadrante completo. Las bifurcaciones más anómalas las encontramos en la observación número 12 en la que se cambia este fenómeno con el de la oblicuidad de curso de las ramas bifurcadas. c) Vasos de curso obñicuo. Son aún más infrecuentes que las bifurcaciones. Generalmente los oblicuos recorren el estroma del Iris en los estratos medios, cruzándose por detrás de los cordones anteriores, con menos frecuencia están estos vasos oblicuos en primer plano. Suelen recorrer un corto trecho oblicuamente para seguir luego en dirección radial. Contamos 92 oblicuos entre los cien ojos, lo que supone un promedio de uno por Iris y del total de vasos contabilizados, un cinco por ciento fue oblicuo. El tipo de oblicuo tan atípico como los de las observaciones números 3, 12 y 31, se da en mucha menor proporción. En el cuadro número 1 están contabilizados los vasos agrupados en cuadrantes, por tipos, etc. Observándose edad, colores de Iris, etc, etc. Una conclusión que no obtenemos de nuestra estadística es la de diferencias cuantitativas ni cualitativas que esperábamos hallar en el ojo diabético o pariente de diabético. Proyectábamos contabilizar los vasos de esos ojos en cuadro aparte, tratando de hallar alguna premonición de la rubeosis, lo mismo que en la retina de tantos prediabéticos se han encontrado microaneurismas solo perceptibles a la angiografía fluoresceinica. Pronto advertimos la idoneidad de vasos con el tipo normal: En la observación número 2, pudimos ver como una Rubeosis ya iniciada se veían los vasos normales en una cantidad que luego ha resultado prácticamente el promedio y en el ojo no afecto, un número inferior al promedio. En algunos hijos y hermanos de diabéticos incluso las cifras eran por bajo de las más frecuentes. Entonces decidimos considerar ese aspecto normal y lo incluimos en la centena de Iris sanos, pues al respecto de la vascularización, fuera de los vasos neoformados cuando aparezcan, los Iris del diabético y sus parientes directos, quizás prediabéticos, no se pueden considerar patológicos ni premonitorios de tal cosa. Comparemos, el promedio “binocular” de cada diabético con el total de la centena 17,9 y veremos que no surgen diferencias ni individualmente ni globalmente, juntan a los parientes o separándolos en otro grupo (cuadro número 2). En definitiva, respecto a la Diabetes concluimos: El Iris Diabético o prediabético, no presenta ninguna anomalía en su vascularización normal ni en la visualización de ésta. Incluso en los primeros estadios de una neoformación vascular no ha diferencia señalable con el otro ojo o con el de un normal. Respecto a conclusiones de valor práctico, una consecuencia que se debe seguir de esta posibilidad cierta de localizar los vasos de cada Iris claro, es la de buscarlos en cada ojo afecto de enfermedad hipermiante del Iris, como la uveítis, el glaucoma, etc., para controlar en exploraciones sucesivas el curso de la enfermedad o el efecto de tratamientos como la pilocarpina que tienden a ponerlos de manifiesto. Escogeríamos solamente el hemiiris inferior, más fácil de ver o incluso un solo cuadrante, para visualizar los vasos, contarlos y dibujarlos en esquema. Como muy posiblemente, serían los mismos vasos, los visibles en las dos ocasiones, tanto en caso de mejoría de la afección como de agravamiento, para conocer las diferencias de grosos, se pueden establecer tres grados de visualización. En un primer grado, los que solamente podemos ver con más de treinta aumentos en el biomicroscopio. En un segundo grado, los que se ven con veinte aumentos, y en un tercer grado de grosos o de visualización, los que podemos localizar, incluso con solo diez aumentos. Esta conveniencia de clasificar la visualización en tres grados, la hemos concebido en las últimas observaciones, pues aunque usábamos sistemáticamente los mayores aumentos, en los ojos fáciles como los fotografiados, comprobamos que podían hallarse vasos a menor tamaños, si bien entonces veíamos menos. No hemos anotado esta diferencia en los esquemas, pues más de la mitad estaban ya confeccionados según normas anteriores. Si hemos podido comprobar que son infrecuentes los de segundo y tercer grado y que, cuando hay de éstos, suelen coexistir en el mismo ojo con otros de menor visibilidad. La mayoría de los Iris que dejaban ver más de un vaso por cuadrante, poseían entre ellos dos o tres de segundo o tercer grado y el resto del primero. Por el contrario, los Iris que dejaron ver pocos vasos, los mostraban además muy tenues, solamente visibles a la máxima potencia de observación. Naturalmente estas graduaciones tendrían que valorarse siempre por la misma persona, puesto que como dependen de la agudeza visual y la práctica, tendrían efecto exclusivo para aquel que las tomó. Brevemente y de manera general, podemos, después de nuestro estudio, expresar las claras diferencias existentes entre los vasos normales y cualesquiera otros patológicos. Pero estimamos conveniente que cada cual al explorar ante el biomicroscopio un Iris, enfermo o no, se le busquen dos o tres vasos si el iris es suficientemente claro, para habituarse cada uno a su localización fácil, aprender a reconocerlos entre los cordones blancos de la estructura y así poder advertir precozmente la presencia de vascularización patológicas como la “Rubeosis iridis” que será inmediatamente reconocida como tal. Creo que ya hemos mencionado bastantes veces las características de los vasos normales, tipo más frecuentes, etc. recordemos que el hilo rosado de la luz vascular va acompañado de blancas bandas laterales y que en un primer golpe de vista no suelen destacarle entre el armazón de blancos cordones. Que nunca se encontrará esta corriente sanguínea a nivel del círculo menor del iris, si acaso atraviesa radialmente bajo este, etc. Por el contrario, la Rubeosis de Iris, suele comenzar precisamente a nivel del collarete y en la zona Pupilar del Iris. Se advierte en seguida una hebra o variocosidades si ya está avanzado el proceso, siempre de color muy rojo, no rosado ni cubierto, ni rodeado por bandas blancas. Aunque, sobre todo al principio, la dirección de los vasillos suelen guardar cierto paralelismo con la estructura más profunda del estroma. En fases posteriores, los vasos neofromados gruesos ocupan la zona ciliar ya desordenadamente perpendicular a los cordones, aunque siguiendo aun una cierta distribución circular. FRANCOIS en 1951, insiste en que los casos de la Rubeosis no rebasan nunca el ribete pupilar y hay que añadir que tampoco llegan al endotelio corneal ni al cristalino. Siempre en la Rubeosis, a diferencia de otras vascularizaciones patológicas, sobre todo en las fases avanzadas, encontraremos haces de vasos e diverso grosor ocupando extensas zonas, nunca veremos un vaso largo aislado. Las vascularizaciones del Iris procedentes de uveítis graves, o las del ojo ciego por lesiones vasculares, por desprendimiento de retina, las del Ptisis Bulbi, etc., suelen rebasar el Iris, tanto por el ribete pupilar atravesando los vasos la cristaloides anterior, como a nivel del ángulo iridocorneal, recorriendo el endotelio de esta. Suelen atravesar a veces, uno o dos solitarios, zonas libres de vasos en una gran extensión de la superficie del Iris, lo cual no suele ocurrir en la Rubeosis, desde el principio puede ser relativamente gruesos y sin selectividad por las zonas pupilares, contra lo que ocurriía en la típica Rubeosis diabética. En la diapositiva número 15, puede verse una vascularización del Iris que no es una Rubeosis a pesar de tratarse de un ojo diabético; es un ojo ciego por una antigua obstrucción de la vena central de la retina. Y con este breve capítulo del Iris enfermo, terminamos nuestra contribución al conocimiento de los vasos del Iris sano, que deseamos sirva para disipar el temor del oftalmólogo ante este hallazgo biomicroscópico, así como al más precoz descubrimiento de los vasos patológicos.