La broncofibroscopia en el diagnóstico histológico de certeza de las metástasis pulmonares

Abstract

En el Centro Regional de Oncología Duques del Infantado de Sevilla hemos llevado a cabo un estudio para definir la rentabilidad de la broncofibroscopia en el diagnóstico histológico de certeza de las metástasis pulmonares. Para ello se seleccionaron un total de 100 enfermos mediante un protocolo basado fundamentalmente en criterios clínicos y radiológicos; enfermos ingresado y diagnosticados en el hospital entre 1979 y 16984, siendo seguidos posteriormente hasta diciembre de 1986. Estos pacientes fueron historiados y explorados convenientemente en el momento de su ingreso, practicándose a continuación una batería analítica de hematología y bioquímica, una radiología convencional de tórax, y se indicó la práctica de una broncofibroscopia para la toma de muestras histológicas de su árbol bronquial. Previamente a la exploración endoscópica a los pacientes se le verificaba su estado de coagulación, ventilatorio, y gasométrico. Con estas premisas se procedió a la realización de la exploración endoscópica; se utilizó como premedicación exclusivamente atropina, y como anestésico local lidocaína al 2%. En la mayoría de los casos se introdujo en broncofibroscopio por vía nasal, procediendo a un examen minucioso de toda la vía aérea. Sistemáticamente se procedió a recoger el broncoaspirado desde que penetramos en tráquea, y en un colector aparte el procedente de un lavado cuidadoso de la zona donde se situaba la lesión; que en ocasiones fue visible a través del broncofibroscopio, y en otras, la mayoría, no encontramos alteraciones en la mucosa bronquial hasta los límites de visión del aparato. En algunos de los casos en que se hallaron alteraciones endobronquiales visibles se procedió además a practicar una biopsia bronquial mediante fórceps o legrado bronquial con cepillo de nylon. Las muestras así obtenidas se enviaron al laboratorio para su estudio; el broncoaspirado se remitió en tubo de vidrio al que añadimos carbowax, el legrado bronquial sobre porta-objetos de cristal fijado con Mercko-fix, y la biopsia en una solución de formol al 10%; en el laboratorio de citología se tiñeron el broncoaspirado y el legrado bronquial con la técnica de Papanicolau, y la biopsia se tiñó con hematocilina-eosina mediante microcortes en bloque de parafina. La confirmación diagnóstica de todos los casos se realizó mediante seguimiento clínico y radiológico, si bien en algunos casos se realizaron técnicas más agresivas para llegar a la confirmación diagnóstica. Del total de la serie 15 pacientes no fueron portadores de una metástasis pulmonar, negativos verdaderos, y todos ellos fueron diagnosticados mediante técnicas a través del broncofibroscopio. Nuestro estudio se compone por tanto de 85 casos de metástasis pulmonar; cuyo tumor primario fue un carcinoma en el 91% de ellos, y de éstos los de mama los que incidieron con mayor frecuencia. La enfermedad se presentó en 30 varones y 55 hembras; con una edad media de 61 años para los varones, y de 51 años para las hembras. Clínicamente fueron asintomáticos el 53% de los pacientes; siendo en los sintomáticos la tos, la hemoptisis, y la disnea los signos más frecuentes. Radiológicamente encontramos diversas formas de presentación, pero los nódulos pulmonares múltiples y únicos fueron las más frecuentes; seguidos de las masas pulmonares y los infiltrados difusos de tipo acinoso y retículonodular. Los pacientes portadores de una masa pulmonar fueron quienes presentaron un mayor número de sintomáticos, mientras los patrones radiológicos nodulares correspondieron a quienes presentaron menor número de síntomas. Endoscópicamente clasificamos a nuestros enfermos en cuatro grupos según tuviesen un árbol bronquial normal hasta límites de visión del broncofibroscopio, GRUPO I; árbol bronquial con aspecto de compresión extrínseca en alguno de sus tramos, GRUPO II; infiltración neoplásica de la mucosa bronquial, GRUPO III; y tumoración endobronquial, GRUPO IV. Resultó que el 46% de ellos tuvieron una exploración normal. Correlacionando la clínica con los hallazgos endoscópicos fueron los portadores de una tumoración endobronquial los que presentaron más sintomatología, siendo especialmente frecuente en ellos la tos y la hemoptisis. El GRUPO I endoscópico se localiza fundamentalmente en patrones radiológicos de nódulos pulmonares múltiples y únicos, sin poder establecerse otra relación tan clara en el resto de patrones. El btroncoaspirao se realizó a los 85 pacientes obteniendo el diagnóstico de certeza en el 75% de ellos; según la forma endoscópica de presentación tuvimos una rentabilidad del 67% en los casos del GRUPO I, 64% en los del GRUPO II, 86% en los del GRUPO III, y 93% en los del GRUPO IV. Legrado bronquial se realizó en 30 pacientes, algunos de ellos sin alteraciones visibles en la mucosa bronquial, obteniendo una baja rentabilidad; pero se obtuvo el diagnóstico de certeza del 100% en los del GRUPO III, y 89% en los del GRUPO IV. Biopsia con fórceps se practicó a 13 pacientes con una rentabilidad del 100% en los pertenecientes a los GRUPOS III y IV. Cuando correlacionamos el patrón radiológico, con el aspecto endoscópico, y el diagnóstico histológico de certeza, se observó que los pacientes portadores de nódulos múltiples pulmonares fueron diagnosticados en el 87,5% de los casos, a pesar de que el mayor grupo de ellos tuvieron una endoscopia de los GRUPOS I y III; en los nódulos solitarios pulmonares se obtuvo el diagnóstico en el 60% de los casos con un abrumador predominio de endoscopias del grupo I; en las masas pulmonares centrales fue donde hallamos mayor porcentaje de GRUPOS III y IV, consiguiendo un diagnóstico de certeza en el 88,9% de los casos; en las masas pulmonares periféricas volvimos a encontrar más de la mitad de las exploraciones endoscópicas en los GRUPOS I y II, con un diagnóstico de certeza del 77,8%. La rentabilidad global del método fue del 76%, con una sensibilidad del 81%, una especificidad del 100%, un valor predictivo positivo del 100%, y un valor predictivo negativo del 43%. Por lo que concluimos que dada la inocuidad del método, y su alta rentabilidad diagnóstica, hemos de considerar este proceder como paso primero e indispensable en el diagnóstico histológico de las metástasis pulmonares. CONCLUSIONES: 1. Las metástasis pulmonares en nuestro medio son de una presentación frecuente; el 26% de los cánceres las desarrollarán a lo largo de su evolución. 2. Los carcinomas, y de ellos los de mama, son los tumores que con más frecuencia hemos encontrado metastatizando en el pulmón. 3. Clínicamente no hay datos fiables para detectar la presencia de una metástasis pulmonar, el mayor porcentaje de ellas fueron asintomáticas; las que presentaron algún tipo de semiología pulmonar fue indiscutible de una neoplasia primitiva, siendo la tos, hemoptisis, y disnea, por este orden los síntomas de mayor incidencia. 4. Radiológicamente se presentaron con una mayor frecuencia como nódulos pulmonares múltiples, nódulo pulmonar solitario, y masa pulmonar. 5. Los pacientes portadores de una masa pulmonar fueron los que presentaron unas manifestaciones clínicas respiratorias más llamativas; y aquellos que presentaron imágenes radiológicas de tipo nodular, única o múltiple, fueron los que mostraron menor sintomatología, siendo frecuentemente detectada la metástasis pulmonar como un hallazgo radiológico en uno de los controles periódicos en la evolución de su enfermedad primitiva. 6. Endoscópicamente la no presencia de alteraciones valorables en la mucosa bronquial fue el hallazgo más frecuente; la presencia de tumoraciones endobronquiales, visibles en los límites que permite el broncofibroscopio, se detectó en el 16,5% de los casos. 7. No existe correlación entre el patrón radiológico de los pacientes y los hallazgos endoscópicos, habiendo una mayor proporción de árboles bronquiales normales en portadores de nódulos pulmonares. El porcentaje más alto de alteraciones endobronquiales correspondió a las masas pulmonares de localización central. Tampoco los pacientes con tumoraciones endobronquiales tuvieron un patrón radiológico característico, apareciendo atelectasias en el 29% de ellos. 8. No tuvimos ninguna complicación digna de ser mencionada, y la mortalidad del método fue nula. 9. Con el broncoaspirado obtenido a través del broncofibroscopio se consiguió un diagnóstico histológico de certeza en el 75% de los casos, sin falsos positivos. 10. Cuando el árbol bronquial fue normal se obtuvo una rentabilidad diagnóstica del 66%, destacando el que en la unión de este patrón endoscópico con radiología de nódulos pulmonares únicos de localización periférica, fue del 56,3%. 11. En los casos de infiltración neoplásica de la mucosa bronquial se estableció el diagnóstico en el 85,7% de ellos; y ante la presencia de tumoraciones endobronquiales ascendió al 100%. 12. Con nuestro método hemos obtenido una sensibilidad del 81%, una especificidad del 100%; un valor predictivo positivo del 100%, y un valor predictivo negativo del 43%. 13. Considerando la inocuidad del método y la alta rentabilidad del mismo cuando se seleccionan los pacientes con un protocolo adecuado, opinamos que hemos de considerarlo como el primer paso, y obligado, en el diagnóstico histológico de certeza de las metástasis pulmonares.