Usos terapéuticos de la uroquinasa en el tratamiento de los abscesos intraperitoneales

Abstract

El drenaje percutáneo de los abscesos intraabdominales es hoy día un procedimiento que se utiliza cada vez con más frecuencia en la clínica diaria. Este drenaje percutáneo da excelentes resultados, hasta de un 75% en aquellos abscesos intraabdominales con cavidad unilocular bien definida, con una vía de drenaje percutáneo segura y permeable, etc. pero existe un 25% de los abscesos en los que este drenaje no resulta tan sencillo, como es el caso de los abscesos multiloculados o múltiples, los ocupados por material viscoso que puede bloquear fácilmente el drenaje, los hematomas infectados, y los abscesos con secuestros duros como los originados por secuelas de pancreatitis entre otros. En estos casos la administración de UROQUINASA para degradasr los puentes de fibrina podría facilitar el drenaje, basándose esta afirmación en el carácter fibrinolítico que se determina para esta substancia, y que según se ha confirmado por estudios in vitro podría actuar en el medio en que pretendemos estudiarla la UROQUINASA transformaría el plasminógeno en plasmina, enzima capaz de lisar la fibrina al romper los tabiques fibrosos, lo que permitiría o favorecería la presencia de una cavidad única o mínimamente loculada, con lo que la P.A.D. podría ser más efectiva y rápida, en cualquiera de las formas en las que esta se desarrollase, (drenaje abierto o cerrado de las cavidades abscesificadas). La posible obtención de un pus más fluido y fácil de drenar colaboraría al mejor drenaje de los abscesos que referenciamos (complidados), con lo que se evitaría en su consecución la necesidad de realizar una intervención quirúrgica de drenaje, que conlleva para algunos autores hasta una mortalidad que oscila entre un 25 – 30%. Es bien cierto que algunos autores como Vogelzang en 1987, han propuesto el uso de la UROQUINASA en el tratamiento de los abscesos purulentos que se presentaban en hematomas extravasculares infectados, basándose en la experiencia por el obtenida, y que algunos otros, la han utilizado para el asociada al drenaje de abscesos pleurales encapsulados con resultados que son demostrativos en cuanto a la no repercusión sobre la coagulación sanguínea de los pacientes tratados, ni complicaciones de carácter hemorrágico. En relación con los abscesos de localización intraabdominal, un único autor, LAHORRA et al., comenta haberlos utilizado con buenos resultados, no existiendo ninguna otra referencia sobre el resultado de ellos en abscesos complicados, ni capacidad de actuación sobre el germen contaminante. Creemos en base a lo que hemos comentado de las características de la UROQUINASA, (que ampliaremos en el capítulo de Material y Método), que su acción debe permitir una más rápida resolución de los abscesos que cualquier tratamiento de los estandarizados hasta el momento y de uso en clínica, tales como los lavados con suero fisiológico continuos o diarios, o los lavados locales con soluciones antisépticas o antibióticas siguiendo los planteamiento siguientes: 1. La UROQUINASA es un agente fibrinolítico que mediante la transformación del Plasminógeno en Plasmina, es capaz de lisar la fibrina, el fibrinógeno en menor medida junto a otras proteínas plasmáticas (según demuestran los trabajos de Park y Cols.). De esta forma, el presente trabajo tiene por objeto determinar la posible acción de la UROQUINASA sobre: a) Los tractos fibrinosos que trabeculan los abscesos intraperitoneales, bien primarios o secundarios a patología intraabdominal, derivada de su constitución y cinética farmacológica. b) La formación de adherencias intraabdominales postoperatorias causantes en gran medida de cuadros oclusivos intestinales teniendo como base la misma línea enunciada en el punto anterior (Parks y Cols). 2. De ser cierta la afirmación precedente, el resultado de nuestro trabajo debe conducir a un acortamiento en el tiempo y efectividad en el resultado del tratamiento de los abscesos mediante P.A.D., lo que redundaría en una menor morbimortalidad de los pacientes y un abaratamiento del coste en su tratamiento. Un subcapítulo a investigar es la menor cantidad de adherencias post-operatorias que pudieran originarse mediante la utilización de UROQUINASA en pacientes que fueran portadores en el momento de la intervención de un cuadro de peritonitis aguda de la causa que fuese, y que potencialmente pueden causar más adelante con un cuadro obstructivo secundario de ellas, que generaría una nueva intervención en estos pacientes. Su prevención en el caso en que resultase eficaz, eliminaría en gran medid esta complicación evolutiva. MATERIAL - 5 Grupos de ratas Wistar compuesto de 30 elementos cada uno. - Uroquinasa. - Antibiótico (Metronidazol) y solución antiséptica de trabajo. - Microorganismos (Bacteroides Frágilis). CONCLUSIONES 1. Para la construcción de un modelo experimental de peritonitis en ratas es fundamental la asociación de un germen capsulado (en nuestro caso Bacteroides Fragilis de la cepa ATCC 23745, unido a un agente irritante o desencadenante. 2. Son inútiles como agentes irritantes algunos de los descritos para la creación de abscesos intraabdominales como el Sulfato de Bario o materiales exógenos como tejido o fibras sintéticas. 3. El mejor medio utilizable como agente desencadénate de la respuesta peritoneal es la utilización de heces del propio animal, autoclavadas y asociadas al inoculo bacteriano, asociándose además un nutriente (en nuestro caso, caldo peptona – levadura – glucosa). 4. El Grupo Supervivencia, no ha mostrado mortalidad ninguna, presentando abscesos constituidos con cultivo positivo al 3º día de evolución. No obstante existieron cultivos positivos para Bacterioides Fragilis a partir del 2º día de evolución. A partir del 4º día de los abscesos se encuentran bien conformados y a partir del 6º día el número de ellos y su tamaño disminuye, alcanzándose cultivos negativos sin tratamiento a partir del 9º día para el germen inoculado. 5. En relación al cuadro peritoneal en el Grupo Supervivencia, a partir del 4º día, se aprecian adherencias entre asas y entre ellas y la pared, aparición de placas de fibrina, y distensión abdominal, culminando su desarrollo alrededor del 6º día, y desapareciendo los datos clínicos de forma general a partir del 9º día. 6. En el Grupo I, sometido a lavados con suero fisiológico, el 80% de los animales han desarrollado una peritonitis grado 2, y el 20% restante de grado I. Los resultados de los cultivos para identificación de gérmenes anaerobios efectuados demuestran Bacteroides fragilis en el 80% de los cultivos para anaerobios, existiendo un 20% de E. coli. En los cultivos para gérmenes aerobios, existen E. coli en el 60% y en un 40% restante ésos resultados negativos. Los informes de anatomo-patológicos confirman la existencia de verdaderos abscesos superficiales en parénquima de diversos órganos, así como zonas de hiperplasia folicular linfoide diseminadas por todo el intestino (tanto delgado como grueso) e histiocitosis sinusal en los cortes correspondiente a ganglio linfático. 7. En el grupo II, sometido a lavados con solución antiséptica diluida; los resultados obtenidos demuestran crecimiento de Bacteroides Frágilis en un 80% de los cultivos para anaerobios, en un 20% crece E. coli conjuntamente con Enteroco faecalis, y en un 40% del total se comprueba un crecimiento conjunto de Bacteroides fragilis y de Enterococo faecalis. Los cultivos para aerobios demuestran crecimiento de Enterococo faecalis en un 60%, y son negativos en el otro 40%. Los informes de las muestras examinadas anatomopatológicamente, revelan los mismos resultados que para el grupo I. 8. En relación a los resultados obtenidos tras los estudios microbiológicos y anatomo-patológicos realizados en el grupo III, al cual se le administró Metronidazol como tratamiento, hemos observado crecimiento de Bacteroides fragilis en solo un 20% de los cultivos para anaerobios, siendo otro 20% negativos. En los cultivos para aerobios se produjo un 40% de cultivos negativos, mientras que en el 60% restante se aisló flora contaminante. Respecto a la clasificación en diferentes grados que hemos realizado, en este grupo hemos observado un 50% de animales que quedaron encuadrados en el grado 0 (en relación con el tamaño y número de los abscesos) tras el ciclo de tratamiento. Los estudios histológicos muestran zonas de reacción granulomatosa solo parcialmente abscesificada, y de necrosis grasa con microabscesos en su interior. La reacción peritoneal persiste, sin que se produzca mejoría evidente. 9. Finalmente, el grupo IV, al que le fue administrado Uroquinasa en los lavados intraperitoneales, fue el que obtuvo los mejores resultados en cuanto a resolución del cuadro peritoneal, siendo comparables al grupo III en lo referente a resolución de abscesos. Los estudios anatomopatológicos únicamente reflejaban la existencia de algunos microabscesos con una práctica desaparición de los demás parámetros. En los cultivos para anaerobios creció Bacteroides fragilis en un 60% de los casos. 10. Los resultados obtenidos plantean la posibilidad de que la utilización combinada de Uroquinasa y Metronidazol, mejorarían los resultados al unificarse el efecto beneficioso de ambas (negativización de cultivos y menor reacción peritoneal) en la resolución del cuadro.