Estudio de los ácidos biliares en el contenido gástrico

Abstract

Del análisis de todos los resultados podemos hacer el siguiente resumen: 1. El factor discriminante más importante y que estuvo presente en todos los grupos estudiados ha sido el cociente GLI/TAU. 2. Recién nacidos: En los recién nacidos el papel de los ácidos biliares y sus fracciones tienen un patrón similar al del adulto, predominio de conjugados con glicina. En este grupo, el ácido biliar no conjugado predominante fue el ácido deoxicólico, lo que indica una inadecuada 7 a dehidroxilación debida a una escasa implantación de la flora intestinal en este periodo de la vida. 3. Niños de 1 a 14 años. En este grupo el perfil de los ácidos biliares y sus derivados es en todo superponible al de los adultos: predominio de los conjugados con glicina y un ascenso manifiesto del ácido secundario deoxicólico, demostrando que se ha alcanzado una maduración de la 7 a dehidroxilación por existir una flora intestinal estable. Existe una fuerte correlación entre los ácidos cólico y deoxicólico demostrando, que de manera parecida a lo que acontece en los adultos, la síntesis del ácido cólico es 3 veces superior. 4. Reflujo gastroesofágico. Las SBT son un factor discriminante en el grupo de niños de 1 a 14 años, por lo que pueden ser consideradas como un factor nocivo para la mucosa del esófago. Existe una fuerte correlación entre el pH intraluminal y el grado de patogenicidad de las sales biliares: los conjugados con taurina (TC y TQDC + TDC) son más nocivos cuando el pH es igual o inferior a 3.5. Con este pH también son nocivas la pepsina y lecitina. Por el contrario, cuando el pH intraluminal es igual o superior a 7.0, los conjugados con glicina (GC y GQDC + GDC), suelen ser más dañinos, así como los ácidos no conjugados: cólico, quenodeoxicólico y deoxicólico. Así mismo es llamativa la correlación que existe entre los ácidos quenodeoxicólico y deoxicólico, con incrementos del QDC de unas dos veces y media más que el DC, lo que consolida la teoría anterior. Las lesiones producidas por los ácidos y sales biliares se ponen de manifiesto por los estudios histológicos, que siempre deben realizarse en estos enfermos, muchos de ellos con estudio endoscópico y monitorización del pH negativos. 5. Ulcera duodenal. La hiperpepsinogenemia I puede considerarse un marcador subclínico de hipersecreción que se expresa por valores elevados de secreción ácida basal y después de una estimulación (BAO y MAO), así como por niveles elevados de gastrina en ayunas. La fibrogastroscopia es el estudio más específico para el diagnostico de la úlcera duodenal. Existe en estos pacientes un aumento en el residuo gástrico en ayunas de SBT y de los conjugados con taurina (TC y TQDC + TDC), siendo un parámetro muy diferenciador el cociente GLI/TAU. En la úlcera duodenal existe una correlación significativa entre los ácidos cólico: quenodeoxicólico y cólico: deoxicólico, con incrementos muy importantes del cólico de unas 4 veces más, lo que debe tenerse en cuenta para hacer una valoración de la presencia de estos ácidos en el residuo gástrico. Esto nos permite afirmar, que contrariamente a lo que hasta el momento se ha estado propugnando, las sales biliares totales y especialmente los tauroconjugados deben tener un papel muy importante en la producción de las lesiones de la mucosa duodenal, por lo que recomendamos se incluya en el estudio de los pacientes con úlcera duodenal, la cuantificación de las sales biliares y sus derivados. 6. Gastritis. El estudio histológico deber ser un complemento de la fibrogastroscopia, debido al elevado índice de positividades que encontramos en enfermos que tenían endoscopias negativas y también para valorar el grado de actividad de la gastritis. Existe en estos pacientes una elevación de las SBT y de los conjugados con taurina (TQDC + TDC), que se pone de manifiesto por la elevación del cociente GLI/TAU que es un elemento muy diferenciador. Los tauroconjugados son altamente nocivos paras las células epiteliales por tener una constante de disociación baja, 1.9, que unido a un pH bajo en la luz gástrica de 1.5, permiten una mayor ionización de los ácidos biliares con cuantiosa liberación de iones H+, que son los que finalmente atacan las células de la mucosa. El ácido taurocólico libera mayor cantidad de hidrogeniones que el ácido taurodeoxicólico. Las concentraciones de ácidos no conjugados, cólico y deoxicólico, superiores a 5 mM y con pH de 2 ó 7, tienen efectos citotóxicos similares a los descritos para los tauroconjugados, lo que viene a confirmar que el reflujo alcalino tiene una gran importancia en la patogénesis de la gastritis. 7. Nuestros hallazgos son superponibles a los descritos en los enfermos adultos para el reflujo gastroesofágico y la gastritis. Sin embargo, difieren en el caso de la úlcera duodenal. 8. Nos proponemos continuar profundizando en el estudio de los ácidos biliares totales y sus derivados como rutina en estas enfermedades y poder valorar con un número mayor de pacientes, si los actuales resultados se mantienen o si se detectan otros parámetros que puedan ser útiles, tal es el caso de la valoración del pool total de las sales biliares o en particular de los ácidos no conjugados: cólico, deoxicólico y quenodeoxicólico. JUSTIFICACION En la patología de adultos, el papel que puedan desempeñar los componentes de la bilis está ampliamente estudiado, si bien, todavía existe cierta polémica, iniciada hace unos 15 años, de si el reflujo de la bilis o de alguno de sus componentes al estómago a través del píloro, es responsable de las lesiones de las mucosas esofágica, gástrica o duodenal. El primer punto de esta polémica comenzó planteando si era normal o no la presencia de bilis en el estómago máxime si la observación de la misma se producía durante una endoscopia, que por el hecho de tener un cuerpo extraño, pudiese inducir el reflujo duodenogástrico. Esta primera duda ha sido bien esclarecida en estudios que demostraron que en individuos sanos existe una mayor cantidad de bilis en ayunas que proviene del intestino, después de las comidas. El segundo paso para esclarecer el papel de esta bilis refluida al estómago se inició con estudios que trataban de demostrar la existencia de reflujo y el tiempo de aclaramiento, utilizando sustancias radioactivas y/o bario, midiendo el vaciamiento gástrico y la motilidad, demostrando que en los sujetos normales existe una pequeña cantidad de bilis en el estómago por reflujo. El primero que realizó la cuantificación del contenido del reflujo, fue Muller – Lissner, valorando el contenido del material refluido mediante un complejo y sofisticado procedimiento. La relación que existe entre la presencia de bilis en el estómago y la aparición de úlcera gástrica tipo I, la indicó Muller – Lissner en 1983, demostrando en los sujetos con úlcera gástrica crónica un mayor reflujo duodenogástrico. Partiendo de esta hipótesis, Hoare y cols., cuantificaron los ácidos biliares del estómago diferenciando dos tipos de enfermos: aquellos que tenían síntomas de gastritis muy pronunciada y los que prácticamente no referían molestias. La diferencia entre unos y otros la determinaba la concentración de ácidos biliares: elevada en los primeros y baja en los otros. Actualmente, se sabe con certeza que en la alteración de la mucosa gástrica intervienen varios componentes del material refluido: lisolectina, fosfolipasa A, secreciones pancreáticas y los ácidos biliares. Dentro de estos los más perniciosos para la mucosa gástrica son los taurocolatos y el ácido deoxicólico. Lo mismo sucede con el reflujo gastroesofágico. La antigua teoría de si las lesiones en la esofagitis solo eran producidas por el reflujo ácido, se deshizo al demostrarse que para que estas se produzcan es imprescindible la coexistencia de ácido clorhídrico, pepsina y ácidos biliares, siendo los taurocolatos y el ácido deoxicólico los más nocivos para la mucosa. En la úlcera duodenal es muy verosímil que exista un mecanismo similar, favorecido por las diferencias del pH y de la pKa. A medida que realizábamos más exploraciones endoscópicas, en nuestra Unidad de Gastroenterología pediátrica, observamos con frecuencia la existencia de bilis en el estómago, hallazgo que ya se conocía en los adultos, en los que el reflujo enterogástrico es más frecuente en ayunas que después de las comidas. Lo que en realidad comenzó a despertar nuestra curiosidad fueron los siguientes hechos: 1) La escasa importancia, por no decir nula, que en los tratados de gastroenterología infantil se da al papel de la bilis y sus componentes en la patología del aparato digestivo; 2) la observación en algunos niños con reflujo biliar que no teniendo manifestaciones clínicas llamativas, la endoscopia era normal, y en cambio en los estudios histológicos se pudo observar gastritis, duodenitis o esofagitis. A pesar de conocerse los efectos perniciosos que tienen los ácidos biliares sobre las mucosas esofágicas, gástrica y duodenal, todavía quedan numerosos puntos obscuros, como si la acción perjudicial fuese de todos o de algún ácido en especial, del papel del pH o de la constante de disociación (pKa) de cada uno de los ácidos biliares. OBJETIVOS: En la justificación, explicábamos las lagunas que existen acerca del papel de los ácidos y sales biliares en la Gastroenterología infantil y basándonos en ellos, con este trabajo de investigación nos proponemos alcanzar los siguientes objetivos: A) Estimar la concentración de los ácidos y sales biliares en niños de 1 a 14 años, sin patología digestiva, que podamos utilizar como grupo control. La razón de escoger este amplio margen de edades, es por considerar que a partir del año de vida las sales biliares son más estables. B) Repetir esto en un grupo de recién nacidos, comprobando como es el perfil de los ácidos y sales biliares en estos niños que todavía no están maduros. C) Valorar las diferencias que puedan existir entre el grupo de recién nacidos y de 1 a 14 años. D) Comprobar las concentraciones de los ácidos y las sales biliares en tres grupos de niños con patología digestiva: reflujo gastroesofágico, gastritis y úlcera duodenal, que presumiblemente tengan alguna relación etiopatogénica con el reflujo enterogástrico, que a menudo advertimos cuando realizamos fibrogastroscópias. E) Valorar las diferencias que puedan existir entre el grupo de recién nacidos, el de 1 a 14 años (controles) y los niños con reflujo gastroesofágico, gastritis y úlcera duodenal. F) Tratar de demostrar, si los hallazgos descritos en los adultos con patologías análogas a las estudiadas por nosotros, son similares o diferentes. G) Pretender comprobar qué parámetros son útiles para valorar la composición del pool de sales biliares. H) De acuerdo con los resultados obtenidos, intentar diseñar un protocolo de estudio que podamos emplear en el seguimiento futuro de los pacientes con las patologías reseñadas. CONCLUSIONES De los resultados obtenidos de este trabajo se pueden sacar las siguientes conclusiones: 1. SBT. Las sales biliares totales estaban aumentadas en el residuo gástrico en ayunas en la úlcera duodenal, reflujo gastroesofágico y en la gastritis. No encontramos diferencias entre los recién nacidos y los niños de 1 a 14 años. 2. CONJUGADOS CON TAURINA (TC y TQDC + TDC). Estaban muy aumentados en la úlcera duodenal y en el reflujo gastroesofágico, este aumento era menos manifiesto en la gastritis. Las concentraciones prácticamente fueron iguales en los recién nacidos y en los niños de 1 a 14 años. 3. CONJUGADOS CON GLICINA (GC Y GQDC + GDC). Los recién nacidos tenían concentraciones similares a las de los niños de 1 a 14 años. Detectamos una mayor concentración en la úlcera duodenal y en la gastritis. En la úlcera las concentraciones era unas 4 veces mayores a las del grupo control y en la gastritis dos veces. En el reflujo gastroesofágico fueron muy bajas las concentraciones. 4. C. El ácido cólico lo encontramos en mayor cantidad en la ulcera duodenal y en la gastritis. 5. QDC. En el reflujo gastroesofágico detectamos los niveles más elevados de este ácido biliar no conjugado. En la úlcera duodenal existía un moderado aumento. 6. DC. Este ácido secundario, que se sintetiza en el intestino por la flora intestinal, estaba muy disminuido en los recién nacidos, encontrándose cifras más altas en los niños de 1 a 14 años y en el reflujo gastroesofágico. La úlcera duodenal y la gastritis tenían cifras inferiores a las del grupo control (1 a 14 años). 7. COCIENTE diOH/triOH. Este parámetro no tuvo ninguna significación en los grupos estudiados, siendo en todos los grupos análogos los valores. 8. COCIENTE GLI/TAU. El facto discriminante por excelencia y que estaba presente en todos los grupos estudiados ha sido este cociente. 9. CORRELACION C : QDC. Encontramos una fuerte correlación entre estas dos variables en los recién nacidos y en la úlcera duodenal. 10. CORRELACION QDC : DC. Existe una fuerte correlación entre estad dos variables en el reflujo gastroesofágico y en la gastritis. 11. CORRELACION C : DC. Fue positiva la correlación en el grupo de niños de 1 a 14 años (grupo control).