La Enfermedad postraumática. El síndrome postraumático de la rodilla. (Aportaciones experimentales para el conocimiento general y particular del dolor, edema, adherencias, limitación articular e insuficiencia muscular; nueva técnica de tratamiento e índices de valoración y pronósticos bioestadísticos)

Abstract

Nuestros propósitos e intenciones al realizar esta Tesis Doctoral, es trasladar al campo de la Terapéutica, conceptos y aportaciones de la Medicina Física y de la Rehabilitación, que permitan sentar cuerpos de doctrina en el campo de la acción antiedematosa, antiálgica, en los conceptos de las adherencias, limitación articular y el desarrollo muscular, y si potenciación. Nuestros propósitos e intenciones es inducir el razonamiento y el conocimiento de la verdad, basado y apoyado en la observación para establecer nuevas leyes científicas que permitan un mejor conocimiento del edema, el dolor y la incapacidad postraumática. Nuestros propósitos e intenciones es el desarrollo de nuevas técnicas de tratamiento dentro de la Medina Física, mediante argumentaciones aristotélicas que estimulen el gusto por este tipo de investigación. Nuestros propósitos e intenciones es mostrar resultados fruto de la razón y la investigación, que permitan el papel del Especialista en Medicina Física y Rehabilitación en el campo de la terapéutica. Nuestros propósitos e intenciones es mostrar con el auxilio de la bioestadística resultados posibles que pueden obtenerse con la Terapéutica Física. Nuestros propósitos e intenciones es establecer criterios académicos, para la elección y disposición de instrumental, de acuerdo con el paciente a tratar y la patología que padece. Nuestros propósitos e intenciones es mostrar sobre bases prácticas, que existen metodologías de exploración para detectar el dolor sobre bases neurofisiológicas y que son propias de la Medicina Física y de la Rehabilitación. Nuestros propósitos e intenciones es inducir a una estructuración académica sobre los conocimientos de patología médica, quirúrgica y sicológica que debe poseer un Especialista Médico en Rehabilitación. Nuestros propósitos e intenciones es establecer cuál y cuáles son los conocimientos, y la práctica del Especialista Médico en Medicina Física y Rehabilitación, y los mismos referidos al Personal Auxiliar. Creemos que es responsabilidad de las Facultades de Medicina, establecer Laboratorios Experimentales de Medicina Física y Rehabilitación; donde se seleccionen técnicas; se analicen y se reglen metódicas de tratamiento; se analice los medios y el instrumental fijando cuál debe ser y poseer los servicios de rehabilitación para los distintos procesos patológico de la especialidad; y por último debe ser su función la de establecer tiempo y pautas de tratamiento contrastables y homologables. En razón y a la argumentación expuesta sobre la metodología seguida en esta Tesis Doctoral iremos analizando los siguientes pasos, que parten de la observación de los hechos consecutivos a los pacientes que se nos han remitido como Especialista en Rehabilitación en los siguientes trabajos que hemos realizado desde que realizamos la Residencia en la Ciudad Sanitaria La Paz de Madrid, Ciudad Sanitaria Juan Canalejo de La Coruña, Policlínica del Instituto Social de la Marina, de La Coruña, Residencia Sanitaria Manuel Lois García de Huelva, así como el Centro Médico de Rehabilitación de Huelva. Hemos analizado toda una serie de Patologías, Síntomas y Síndromes, así como diversas Técnicas en el campo de la Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Técnica Ortoprotésica y Logopedia y Foniatría, parte de las cuales hemos publicado permaneciendo otra inédita. Hemos centrado parte de nuestro trabajo en el Síndrome Postraumático, habiéndolo identificado a nivel del Miembro Superior, a nivel del Miembro Inferior y a nivel de la Espalda; y lo hemos particularizado a nivel de la Rodilla, pero hemos de afirmar que es idéntico en todas las regiones que lo hemos estudiado, con particularidades regionales. Por todo ello iremos exponiendo esta Tesis Doctoral por un orden razonado de los hechos, su aparición, su desenvolvimiento y por último las conclusiones, esta inferencia da lugar a un proceso inductivo, en base a él iremos exponiendo nuestro trabajo en sus diversas partes y que consta de diversas fases: Fase de Observación. Fase de Hipótesis. Fase Experimental. Fase Conclusiones. Toda esta elaboración de razonamiento y datos irá precedida de la exposición de las distintas Tesis de que consta la Tesis Doctoral, que presentamos. CONCLUSIONES: 1. Que existe un Síndrome Postraumático que se caracteriza por Edema, Dolor, Adherencias y Fibrosis, Limitación Articular e Insuficiencia y Atrofia Muscular, que se origina consecutivamente a un traumatismo (casual, quirúrgico y/o fisioterápico), que no puede ser considerado como secuela postraumática, sino a un modo de reaccionar de los tejidos de reparación en exceso, independientemente del hecho traumático y, particular a los factores constitucionales de la historia biológica de cada individuo. 2. Que el Edema de este Síndrome Postraumático, es de naturaleza mecánica y consecutivo a la presencia de un tejido fibroso, que limita la circulación en el área, por disminución del lecho vascular, disminución de la superficie de reabsorción, disminución del tono basal (por denervación del músculo liso arterioral precapilar), dando lugar a la acumulación de líquido intersticial, con aumento de la presión oncótica en dicho espacio y aumento de agua, lo que conduce a unas características de circulación terminal sin la correspondientes superficie de reabsorción. 3. Que el Edema Zonal y Regional se encuentra determinado por el estasis de las venas superficiales, motivado por la ausencia de contracción muscular hacia las venas profundas, mantenida esta ausencia bajo el influjo de estímulos nocioceptivos. 4. Que el Dolor del Síndrome Postraumático es de naturaleza mecánica y se origina por la tracción, elongación y o distensión de todos los tejidos blandos, a través de los maecanonocioceptores, incluidos en los tejidos en general y de los sensores de este mismo tipo incluidos en las fibras colágenas retraídas y/o cuya regeneración haya dado lugar a fibras más cortas que el recorrido y deslizamiento de los tejidos tenidos por normales para mantener arcos de recorridos normales y fisiológicos. 5. Que existe un patrón cerebral del esquema propioceptivo que engloba espacialmente los límites de movilidad de los tejidos en tiempo y espacio tenidos como fisiológicos; que cuando se produce una lesión traumática este esquema se modifica con características restrictivas espaciales a los límites de fijación en deslizamiento, retracción cicatricial, adherencias y fibrosis, así como acortamiento de las fibras nerviosas regeneradas hasta los límites de esta nueva posición, estableciéndose el dolor mecánico cuando los tejidos son levados (traccionados, elongados y/o distendidos) desde el esquema propioceptivo restrictivo al esquema cerebral propioceptivo normal; este esquema propioceptivo es cambiante en el tiempo y en el espacio con la edad, el sexo, la historia biológica personal y evolutiva del individuo en relación con sus tejidos lo que explicaría las distintas percepciones en relación al dolor con un mismo estímulo tenido como nocivo entre un individuo y otro. 6. Que las Adherencias y Fenómenos de Fibrosis, es una respuesta por exceso de los mecanismos de reparación, independiente del hecho traumático, en relación con factores constitucionales personales, y hay que entenderlas como una disposición no orientada de fibras colágenas, que anclan los tejidos y limitan su distensibilidad. 7. Que la Limitación Articular está en relación a la presencia de adherencias y fibrosis que limitan la distensibilidad de los tejidos por un lado y por otro a los nocioceptores que mesuran esta tracción en exceso, cuando se intenta llevar unos tejidos retriados y adheridos desde un esquema restrictivo espacial tal tenido por normal, teniendo dolor e inhibiendo la acción voluntaria del individuo, fijándolos en esta posición. 8. Que la Atrofia e Insuficiencia Muscular en su estadio primario se deriva y es consecuencia directa de la inactividad muscular, estasis venoso, edema. Adherencias y fibrosis que se desarrollan en el periodo de tratamiento postraumático. 9. Que la Atrofia e Insuficiencia Muscular en su estadio secundario es consecuencia directa de la presencia del reflejo flexor nocioceptivo, que a través de los estímulos dolorosos, por vía refleja inhibe parcialmente el tono muscular produciendo este hecho, ambos tipos se suman en el Síndrome Postraumático. 10. Que la Técnica de Masaje Vascular Intermitente, muestra por estudio iconográfico su eficacia sobre el edema postraumático, con reducción de dicho edema (local o regional de un centímetro a los 15 minutos de aplicación). 11. Que la Técnica de Liberación del Tejido Conectivo, basada en la liberación manual –por disgregación de las adherencias y fibrosis de fibras colágenas- consigue la liberación y la restauración de las relaciones de los tejidos en su movilidad y distensibilidad, confirmado las características fisiopatológicas –en su expresión mecánica- del Síndrome Postraumático. 12. Que la Técnica de Inhibición Nocioceptiva –técnica manual ergomiométrica que se basa en las acciones facilitadoras del reflejo miotático, reflejo miotático inverso, reflejo flexor por estiramiento y reflejo nocioceptivo, permite –un tratamiento indoloro- y en forma gradual y progresiva la inhibición nocioceptiva de los estímulos dolorosos que se originan en los mecanonocioceptores, que inhiben el recorrido articular y el trofismo muscular restaurando la función. 13. Que el análisis radiográfico e iconográfico, clínico y traumatológico, no reflejan el estado de la lesión, cuando el paciente es remitido a Medicina Física y Rehabilitación, dado que presentan dos situaciones fisiopatológicas distintas y distantes en tiempo, ni implican unos resultados finales de la lesión. 14. Que el análisis clínico y radiográfico, e iconográfico sea cual sea el estado óseo y cicatricial de la lesión a su remisión a Medicina Física y Rehabilitación –las técnicas y metodología utilizadas por nosotros- no influyen en producir desviaciones de fragmentos, retardos y de consolidación de las fracturas, la recalcificación de los fragmentos, así como mejora de la osteoporosis, sobre cualquier otro método terapéutico físico y/o medicamentoso. 15. Que la consideración de dolor en profundidad que refieren los pacientes, con grandes o mínimos traumatismos y que ligan a dolor óseo –no se corresponden con la realidad fisiopatológica- en los casos de Síndrome Postraumático, dado que cuando desaparecen las zona de adherencias y fibrosis de partes blandas, con nuestras técnicas y metodología, este dolor óseo y profundo desaparece, aunque persistan radiográficamente lesiones óseas intensas y fenómenos evolutivos de artrosis. 16. Que el por el análisis iconográfico que se presenta se muestra que los datos definitorios del Síndrome Postraumático siempre están presentes (edema, dolor, adherencias y fibrosis, limitación articular y atrofia e insuficiencia muscular) y que pueden ser evidenciados por las técnicas y metodología de Medicina Física y de Rehabilitación expuestas. 17. Que nuestra metodología y técnicas son totalmente eficaces dado que prueban por los hechos clínicos y exploratorios del estudio iconográfico, presentado: - El edema remite totalmente. - Que las limitaciones articulares mejoran con nuestra metodología y técnicas, y en los casos que no se llega a una resolución final, es implacable a técnicas quirúrgicas insuficientes (plastias cortas), defectos de alineación ósea, desestructuración anatómica y/o técnicas de fisioterapia (insuficientes o defectuosas). - Que las adherencias y fenómenos de fibrosis son elementos limitantes mecánico de la limitación articular, por puentes de fibras colágenas que impiden el deslizamiento y la elongación de los tejidos, entre sí y entre ellos. - Que el dolor es el elemento funcional de la limitación articular, dado que cuando los tejidos son elongados, traccionados o distendidos –son distendidas las fibras colágenas de la adherencias y fibrosis establecidas orgánicamente- y por la presencia de terminaciones nocioceptivas, originan dolor que bloquea la actividad. - Que la atrofía e insuficiencia muscular, no es un hecho aislado por desuso, sino que ésta se presenta por la presencia de estímulos dolorosos que origina la puesta en marcha del reflejo flexor nocioceptivo que inhibe el trofismo y la actividad muscular. Por ello para recuperar la atrofia e insuficiencia muscular, no se consigue simplemente, con la potenciación mecánica del músculo y su estimulación –sino se precisa hacer desaparecer el dolor- para que se recupere como prueban los hechos. 18. Que nuestra hipótesis y tesis sobre las conceptuaciones mecánicas del Síndrome Postraumático, son confirmadas en relación a los datos fisiopatológicos que hacen su presencia –que pueden ser analizadas por exploraciones con técnicas expuestas- dado que las técnicas y metodologías clínico-experimentales y basados en ese principio, son eficaces para eliminar esta sintomatología y lesiones, como se presenta en los datos iconográficos. 19. Que la exploración clínica del Síndrome Postraumático, como muestran los datos iconográficos, - es una exploración limitada a los datos funcionales del estado en ese momento de la lesión –(como una plastia corta), por la limitación articular y el dolor que presenta; el peritaje clínico de la lesión para verificar todos los fenómenos limitantes están sujetos a la mejoría y respuesta de las limitaciones en el tiempo y su respuesta al tratamiento. 20. Que por el Análisis de la Historia y Fichas Clínico-Experimentales muestran: - Que los factores etiológicos son: el traumatismo casual, el acto quirúrgico reglado y el acto fisioterapéutico inadecuado. - Que las variables del Síndrome Postraumático: Edema, Dolor, Adherencias y Fibrosis, Limitación Articular y Atrofia e Insuficiencia Muscular, no responden a la terapéutica individualizada ni a la terapéutica medicamentosa. 21. Que por el Análisis de las Historias Clínicas y Fichas Clínico-Experimentales muestran: - Que el concepto de traumatismo banal en el que no se aprecia lesión de partes blandas y/o ósea por estudio clínico y/o radiográfico no debe ser considerado –banal- dado que representa el 15,38% de los casos de Síndrome Postraumático y que por otro lado las lesiones de partes blandas sin lesión ósea, constituyen el mayor volumen de los casos de Síndrome Postraumático de Rodilla, que representan el 73,50% de los casos frente al 26,49% de los que tienen lesión ósea. 22. Que por el Análisis de las Historias Clínicas y Fichas Clínico-Experimentales muestran: - Que no es preciso conocer los antecedentes traumáticos causales, ya sean casuales, fisioterápicos y/o quirúrgicos reglados para caracterizar al Síndrome Postraumático (3,41%), dado que se le pueden aplicar las reglas y terapéuticas de la afección, con los mismos resultados de los casos, en que si se conocía el diagnóstico etiológico. 23. Que por el Análisis de las Historias Clínicas y Fichas Clínico-Experimentales muestran con nuestra metodología y técnicas, los siguientes resultados: - Que el Edema remite en el 100% de los caso en relación a la muestra experimental. - Que las Adherencias y Fibrosis remite en el 97,43% de los casos en relación a la muestra experimental. - Que las Limitaciones en Flexión remite en el 92,30% de los casos en relación a la muestra experimental. - Que las Limitaciones en Extensión remiten en el 99,41% de los casos en relación a la muestra experimental. - Que el Dolor remite en el 97,43% de los casos en relación a la muestra experimental. - Que la Atrofia e Insuficiencia Muscular remite en el 96,58% de los casos en relación a la muestra experimental. 24. Que por el Análisis de las Historias y Fichas Clínico-Experimentales tenemos: - Que el Dolor del Síndrome Postraumático, está en relación con las adherencias y fenómenos de fibrosis, y si estas desaparecen desaparece el dolor. - Que la Insuficiencia y Atrofia Muscular está en relación con la presencias de adherencias y fibrosis, éstas con la presencia de dolor; teniendo así que si desaparecen las adherencias y fibrosis, desaparece el dolor y si esta desaparece, desaparece la atrofia e insuficiencia muscular. 25. Que por el Análisis de las Historias y Fichas Clínico-Experimentales tenemos: - Que la respuesta global del Síndrome Postraumático de Rodilla es del 97,43% de curaciones (89,74% casos de curación total y de 7,6% de curación funcional) de los casos de nuestra muestra experimental, con nuestra metodología y técnicas. - Que los casos de curación no funcional, en el Síndrome Postraumático de Rodilla, que es del 2,56% de los casos de la muestra experimental, ninguno de ellos es imputable a fallos de nuestra metodología y técnicas. 26. Que por el Análisis Bioestadístico se puede determinar la intensidad de los datos clínicos que conforma el Síndrome Postraumático, teniendo así: - Edema entre 1,82 a 2,28 cms. Intervalo de Confianza de 2,05 ± 0,23 p < 0,01. - Dolor 2,67 a 2,97 de acuerdo con los Criterios de Valoración. Intervalo de Confianza de 2,82 ± 0,15 p < 0,01. - Adherencias y Fenómenos de Fibrosis se encuentra entre 2,99 a 3,35 de acuerdo con los Criterios de Valoración. Intervalo de Confianza de 3,17 ± 0,18 p < 0,01. - Limitación en Flexión es de 90º a 120º. Intervalo de Confianza de 3,30 ± 0,20 p < 0,01. - Limitación Articular en Extensión es de -2,58º a -5,96º. Intervalo de Confianza de 4,27 ± 1,69 p < 0,01. Insuficiencia y Atrofia Muscular entre 2+ y 3. Intervalo de Confianza de 2,82 ± 0,10 p < 0,01. 27. Que del Análisis Bioestadístico permite definir al Síndrome Postraumático de Rodilla, con una seguridad del 99%, que presenta el siguiente cuadro clínico: - Edema de 1,82 cms. a 2,28 cms. - Dolor que expresa como dolor cicatricial, periarticular y referido a cordones de tendomiofibrosis de mediana intensidad, que bloquea la actividad funcional de rodilla. - Adherencias y Fenómenos de Fibrosis, que afectan a nivel cicatricial en toda su extensión (interna o no visible y/o externa o visible), que afecta a todo el perímetro de la rodilla y se extiende en forma de cordones anterolaterales por la pierna, con predominio de la zona traumatizada de la rodilla. - Limitación en Flexión que está comprendida entre 90º y 120º. - Limitación en Extensión entre -,258º a -5,96º. - Atrofia e Insuficiencia Muscular entre 2+ a 3. 28. Que del Análisis Bioestadístico permite determinar los tiempos en que remite cada síntoma y signo del Síndrome Postraumático, con la aplicación de nuestra metodología y técnica con una seguridad del 99%, teniendo así: - El Edema remite en el 100% de los casos en un tiempo comprendido entre 39,36 días a 55,60 días. Intervalo de Confianza de 47,52 ± 8,16 p < 0,01. - El Dolor remite en el 97,43% de los casos en un tiempo comprendido entre 72,38 días a 99,42 días. Intervalo de Confianza de 85,90 ± 13,52 p < 0,01. - Adherencias y Fenómenos de Fibrosis remite en el 97,43 en un tiempo comprendido entre 70,69 días a 95,91 días. Intervalo de Confianza de 83,80 ± 12,61 p < 0,01. - Limitación Articular en Flexión y en Extensión remite en el 92,30% y en el 99,14% de los casos respectivamente en un tiempo comprendido entre 44,72 días y 74,24 días. Intervalo de Confianza de 59,48 ± 14,76 p < 0,01. - Atrofia e Insuficiencia Muscular remite en el 96,58% de los casos en un tiempo comprendido entre 80,87 días y 109,57 días. Intervalo de Confianza de 95,22 ± 14,35 p < 0,01. 29. Que el Análisis Bioestadístico permite determinar que las Adherencias y Fenómenos de Fibrosis, están en íntima relación con el Dolor, dado que los intervalos de confianza respectivos en relación a los tiempos de tratamiento, son (83,80 ± 12,61 p < 0,01) y de (85,90 ± 13,52 p < 0,01); es decir, que cuando desaparecen estas adherencias y fibrosis, inmediatamente desaparece el dolor y que estos datos de adherencia y fibrosis esta inmediatamente relacionados con la atrofia e insuficiencia muscular, dado que el intervalo de confianza en relación a su tiempo de tratamiento (95,22 ± 14,35 p < 0,01) muestra que inmediatamente que desaparece el dolor, desaparece la atrofia e insuficiencia muscular lo que prueba los hechos, las conclusiones teóricas de nuestro trabajo experimental, con una seguridad del 99%. 30. Que el Análisis Bioestadístico permite determinar que nuestra metodología y técnicas experimentales propuestas, son efectivas para el tratamiento del Síndrome Postraumático, con una seguridad del 99% y 95%, teniendo así: -Curación Total: del 82% al 96%. Intervalo de Confianza de 0,89 ± 0,07 p < 0,01. - Curación Funcional: del 3,5% al 15,2%. Margen de Confianza en cálculo tabulado es de 0,035 a 0,152 con una seguridad del 95%. - Curación No Funcional: 0,6 a 8,5%. Margen de Tolerancia en cálculo tabulado es de 0,006 a 0,085 con una seguridad del 95%. 31. Qué el Análisis Bioestadístico permite determinar el Tiempo de Tratamiento Traumatológico, que es el tiempo que se origina la lesión traumática, tiempo específico de tratamiento traumatológico y tiempo inespecífico hasta que el Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica remite el paciente a Medicina Física y Rehabilitación y/o que paciente acude directamente, al considerar que esta Especialidad no consigue curar sus lesiones, con una seguridad del 99%. - Tiempo de Tratamiento entre 50,70 días a 74,14 días. Intervalo de Confianza de 62,42 – 11,71 p < 0,01. 32. Que el Análisis Bioestadístico permite determinar con una seguridad del 99% el Tiempo de Tratamiento de Medicina Física y Rehabilitación, con nuestra metodología y técnicas, hasta la total desaparición de la sintomatología del Síndrome Postraumático (edema, dolor, adherencias y fibrosis, limitación articular y atrofia e insuficiencia muscular) en el margen del 82% al 96% desaparición y atenuación de esta sintomatología a consideraciones funcionales del 3,2% al 15,2% (seguridad 95%), (consideración funcional implica reinserción laboral), y de curación no funcional del 0,6% al 8,5% (seguridad 95%), (la consideración no funcional implica reinserción social, excluida la laboral, con sintomatología totalmente atenuada y con síntomas totalmente tolerables). - Este tiempo es de 80,87 días a 109,57 días. Intervalo de Confianza de 95,22 ± 14,35 p < 0,01. 33. Que el Análisis Bioestadístico permite determinar el Tiempo de Tratamiento Total y la duración de la lesión que ha desarrollado un Síndrome Postraumático de Rodilla, con lo cual es permisible determinar el Tiempo que tardará en curar la lesión con su pronóstico de curación total, funcional y no funcional, su proporción con la seguridad del 99%, teniendo así que este tiempo es: Tiempo total de tratamiento está comprendido entre 140,32 días a 182,22 días. Intervalo de Confianza de 161,32 ± 21,00 p < 0,01. 34. Que no puede ser admitido el término “de secuelas traumáticas”, después del tratamiento traumatológico de una lesión traumática, porque ésta no remita en su integridad, únicamente deber ser admitido que no todas remiten con este tratamiento, dado que la Medicina Física y la Rehabilitación prueba que éstas remiten 82% al 96% con un 99% de seguridad como prueban los datos bioestadísticos. 35. Que debe ser admitido que existen cuadros clínicos, como lo prueban los hechos y lo demuestra los datos bioestadísticos, de que existe una patología que le es propia a la Medicina Física y la Rehabilitación “diferenciada” de la Traumatología y Cirugía Ortopédica, en la que no son válidos los conocimiento de ésta, con conceptos fisiopatológicos, etiológicos, anatomía patológica y con sus técnicas terapéuticas, no sustituibles, como lo prueba esta Tesis, con una seguridad del 99%. 36. Que todos estos datos y hechos conducen, como era uno de los propósitos de esta Tesis Doctoral a determinar, que es competencia de las cátedras de Medicina Física y de Rehabilitación el de la creación de Laboratorios de Análisis de estas Técnicas, para determinar de forma académica de los medios, de los espacios y de las técnicas terapéuticas que deben ser conocidas en forma reglada, por los Especialistas Médicos en Rehabilitación y su personal auxiliar, para obtener resultados conocidos y unas respuestas esperadas, unificando textos, programas y prácticas para una universalidad del conocimiento, dado que los hechos probados demuestran de que existen conocimientos propios de estas disciplinas.