Valor pronóstico de la estimulación auricular asociada a un ejercicio isométrico (Handgrip) y del estudio de la reserva coronaria en pacientes con infarto agudo de miocardio no complicado

Abstract

Los pacientes que sobreviven a un infarto agudo de miocardio no complicado tienen una mortalidad durante el primer año posinfarto de aproximadamente un 10%, constituyendo un grupo muy heterogéneo, ya que algunos evolucionan sin problemas durante muchos años, mientras que otros sufren serias complicaciones o incluso fallecen a los pocos meses del infarto agudo. Por otra parte, el riesgo de padecer eventos cardíacos mayores (muerte cardíaca y reinfarto) una vez superada la fase aguda del infarto de miocardio es elevado; ocurren precozmente (dentro de los primeros 6 meses tras el alta hospitalaria, con un riesgo mayor en las primeras 6 semanas), y frecuentemente el desenlace fatal es súbito, de ahí la necesidad de establecer criterios que permitan identificar lo más precozmente posible a este grupo de enfermos subsidiario posiblemente de actitudes terapéuticas más intervencionistas. Así mismo existen implicaciones economicistas derivadas de la rentabilidad que supone el poder establecer criterios que permitan un alta precoz sin temor a equivocarnos, con la disminución de los costes de estancia hospitalaria y la reincorporación lo más rápidamente posible al entrono sociolaboral del paciente. Numerosos estudios han demostrado que los factores determinantes del riesgo de sufrir eventos cardiacos mayores en el posinfarto están estrechamente relacionados con la presencia de disfunción ventricular, enfermedad multivaso y arritmias ventriculares. De entre estos tres factores, la enfermedad multivaso, expresada mediante isquemia residual es potencialmente reversible mediante revascularización coronaria. La reducción de la mortalidad mediante la actuación terapéutica sobre los otros dos factores no se ha demostrado aún. Básicamente en la actualidad las dos pruebas más ampliamente empleadas para estratificar el riesgo de los pacientes que han sobrevivido a un IAM son el electrocardiograma de esfuerzo y la cuantificación de la fracción de eyección en reposo, complementada con la electrocardiografía dinámica (Holter) para la detección de arritmias ventriculares, y más recientemente con la electrocardiografía de alta resolución para la detección de potenciales tardíos ventriculares. La ergometría en cinta rodante es el stress más comúnmente usado para este propósito debido a que es fácil de ejecutar, permite estudiar la capacidad funcional física al ser un ejercicio estrechamente relacionado con las actividades propias de la vida diaria y por último posee una gran capacidad de stress al inducir un alto consumo miocárdico de oxígeno. Sin embargo en los supervivientes de IAM, el test de ejercicio no siempre es posible desarrollarlo debido a limitaciones o contraindicaciones tales como: A) Imposibilidad física (anormalidades musculoesqueléticas, enfermedad vascular o pulmonar); B) Ejercicio inadecuado, sobre todo en la fase de convalecencia inmediata; C) Presencia de complicaciones tales como angor posinfarto, insuficiencia cardíaca, etc. Debido a estas limitaciones, aproximadamente de un 20 a un 30% de todos los pacientes que han sobrevivido a un IAM no podrían ser evaluados adecuadamente. Estos pacientes excluidos para la prueba de esfuerzo deberían por lo tanto ser estudiados mediante otras pruebas de stress alternativas. En función de este planteamiento, nos propusimos evaluar un test alternativo a la prueba de esfuerzo convencional que permitiese estratificar precozmente el riesgo de los supervivientes de un infarto agudo de miocardio y que pudiera realizarse a la práctica mayoría de estos enfermos incluidos aquellos que no pueden desarrollar un test de ejercicio físico o al menos con una carga de trabajo adecuada. El test elegido fue la estimulación auricular asociada a un ejercicio isométrico para valorar la isquemia residual. La estimulación auricular a frecuencias crecientes para valorar el pronóstico en el posinfarto fue evaluada por vez primera por Tzivoni et al (5, 17-19) comprobando que la isquemia electrocardiográfica inducida por dicha prueba ofrecía una buena información sobre el riesgo de padecer eventos cardiacos futuros tales como: angor inestable, reinfarto no fatales y muerte. Más adelante otros autores también han confirmado su utilidad pronóstica en el posinfarto, valorando tanto la respuesta isquémica electrocardiográfica (Martínez JAM. et al 20) como las alteraciones regionales de la mortalidad mediante estimulación auricular transesofágica y ecocardiografía bidimensional (Iliceto S. et al 21). En nuestro estudio quisimos comprobar si la asociación con un ejercicio isométrico, como es la mano crispada (Handgrip según la terminología anglosajona) incrementaría la capacidad para inducir isquemia, y por ende su valor pronóstico, al conseguir un doble producto superior a la estimulación auricular aislada, habida cuenta que esta alcanza unos niveles inferiores de stress con respecto a la clásica prueba de esfuerzo dinámico, al no inducir cambios en la tensión arterial. Cuando se analiza de manera univariable la respuesta isquémica del electrocardiograma de esfuerzo y la aparición de eventos cardíacos en el posinfarto, se observa que la depresión del segmento ST tiene escasa capacidad para clasificar a los pacientes en términos de sensibilidad, especificidad y seguridad predictiva. Teniendo mayor poder discriminante aquellos parámetros que indirectamente están traduciendo una deficiente función ventricular, tales como una capacidad funcional inferior a 4 METS (23-25), una insuficiente elevación de la tensión arterial sistólica durante el ejercicio (15, 16, 26) o el hecho de excluir a aquellos pacientes para la prueba de esfuerzo por contraindicación debido a insuficiencia cardiaca o disnea (27). La reserva coronaria (RC) estudiada mediante test de esfuerzos seriados con y sin vasodilatadores coronarios ha sido escasamente evaluada como variable pronostica en pacientes con cardiopatía isquémica, siendo el grupo de Salcedo A et al (28) en España el que ha abordado su posible significado pronóstico en el angor estable. Así pues y asumiendo que la simple infradesnivelación del segmento ST durante el esfuerzo no constituye una variable predictiva suficientemente discriminante de cara a clasificar adecuadamente a los pacientes en alto y bajo riesgo de devenir en eventualidades cardíacas, hemos querido comprobar si una nueva variable, no estudiada aún, como es la reserva coronaria valorada mediante nitritos durante la estimulación auricular y ejercicio isométrico, añade alguna información pronóstica adicional en los enfermos que han sobrevivido a un infarto agudo de miocardio. MATERIAL y METODO OBJETIVOS PRINCIPALES DEL ESTUDIO. Con este propósito hemos estudiado una población de 66 enfermos consecutivos que sobrevivieron a un infarto agudo de miocardio no complicado durante su estancia en la Unidad de Medicina Intensiva. El test de isquemia realizado consistió básicamente en combinar la estimulación auricular a frecuencia crecientes con un ejercicio isométrico consistente en la contracción sostenida y máxima de la mano del paciente contra un manguito de esfigmomanómetro (handgrip). Este ejercicio se realizaba solo en el caso de que la estimulación auricular aislada no indujese respuesta isquémica electrocardiográfica. En aquellos pacientes que tuvieron una respuesta isquémica positiva, se repetía el procedimiento previa administración sublingual de 1 mgr. de nitroglicerina para estudiar la reserva coronaria. Se consideraba reserva coronaria presente cuando no se inducía depresión isquémica del segmento ST a pesar de haber alcanzado un doble producto igual o superior con respecto al umbral de isquemia de la prueba previa sin nitrito. Se consideraba reserva coronaria ausente cuando se seguía induciendo depresión del segmento ST a un umbral de isquemia igual o ligeramente superior al obtenido previamente sin nitrito. Se estudiaron los cambios hemodinámicos inducidos por el test de isquemia en cuanto a modificaciones en la tensión arterial y doble producto, tanto durante la estimulación auricular aislada como cuando ésta se asociaba al ejercicio isométrico. Así mismo se analizaron estos mismos parámetros en el estado basal y durante la prueba tras la administración sublingual de nitroglicerina empleada para el estudio de la reserva coronaria. Se realizó un seguimiento durante 12 meses de todos los pacientes estudiados, identificando aquellos enfermos que habían sufrido alguna complicación cardiaca en el transcurso de este periodo de tiempo, constituyendo este grupo de pacientes lo que deberían de ser detectados para evaluar la capacidad predictiva del test de isquemia y de la reserva coronaria. Para estudiar la función discriminante de las distintas variables clínicas y hemodinámicas derivadas del test de isquemia y de la reserva coronaria así como de las variables clínicas basales de la muestra con respecto al grupo de pacientes que habían sufrido alguna complicación cardiaca durante el seguimiento, se realizó en primer lugar un análisis pronóstico univariado de estas variables para seleccionar aquellas con significación estadística y someterlas a un análisis discriminante multivariado, que permitiese determinar con cuales se obtenía el mejor nivel de clasificación de los pacientes con respecto a presentar o no eventos cardíacos durante el seguimiento. OBJETIVOS SECUNDARIOS DEL ESTUDIO: 1. Con ánimo de descartar indirectamente que el incremento de la reserva coronaria tras nitroglicerina sublingual obedecía a una disminución de la presión intraventricular izquierda, se estudió, en un grupo de 32 pacientes de la muestra total de 66 enfermos, la respuesta de la presión capilar pulmonar basal y durante el test de isquemia; observando si en los pacientes que negativizaban la respuesta isquémica con un doble producto igual o superior al umbral de isquemia previo sin nitrito, la presión capilar no experimentaba variación. La selección de estos pacientes fue realizada al azar y comprobando si existían diferencias significativas con respecto al resto de los enfermos a los que no se les hizo esta determinación. 2. En este mismo grupo de 32 pacientes se estudió además la respuesta isquémica hemodinámica, definiéndose como tal la elevación de la presión capilar pulmonar posestimulación auricular (con o sin ejercicio isométrico asociada) por encima de 5 mmHg con respecto a la basal. Se valoró así mismo la información pronostica obtenida de las variables clínicas y hemodinámicas derivadas del test de isquemia y de la reserva coronaria así como de las variables clínicas basales de este grupo de pacientes con respecto a presentar a alguna complicación cardíaca durante el seguimiento, realizándose a tal efecto un análisis pronóstico univariado y un análisis discriminante multivariado siguiendo las mismas directrices que el previamente comentado en los objetivos principales del estudio. 3. En aquellos pacientes a los que se les determinó la fracción de eyección, se evaluó su valor pronóstico en cuanto a la presentación de eventos cardíacos durante el seguimiento, realizándose así mismo un análisis discriminante multivariado, incluyendo esta variable junto con las derivadas del test de isquemia y las variables clínicas basales. Previamente se comprobó si existían diferencias significativas con respecto al resto de los enfermos a los que no se les determinó la fracción de eyección. 4. En aquellos pacientes a los que se les determinó la fracción de eyección y la respuesta isquémica hemodinámica (elevación de la presión capilar pulmonar posestimulación auricular) simultáneamente, se estudió la relación existente entre ellas, realizándose además un análisis pronóstico univariado incluyendo estas variables junto con el resto de las derivadas del test de isquemia. 5. En aquellos pacientes a los que se les realizó un test de esfuerzo en tapiz rodante se estudió, comparativamente con el test de estimulación auricular-ejercicio isométrico, la respuesta isquémica y hemodinámica frente a ambas pruebas. RESULTADOS Durante un periodo de seguimiento de 12 meses tras el alta de la UCIC, 11 pacientes presentaron algún tipo de evento cardíaco. 7 pacientes fueron catalogados como pertenecientes al grupo que presentaron algún evento cardiaco mayor: 2 muertes cardíacas (1 súbita y 1 tras angor inestable y shock cardiogénico), 3 reinfartos y 2 cirugía de revascularización coronaria por situación de angor inestabe severo. 4 pacientes fueron catalogados como pertenecientes al grupo de eventos cardiacos menores: 3 angor inestable que precisaron hospitalización, uno de ellos asociado con insuficiencia cardiaca severa y 1 episodio severo de edema agudo de pulmón cardiogénico por disfunción ventricular isquémica que también precisó de hospitalización. De los 66 pacientes estudiados, se indujo isquemia en 33 (50%): en 28 bastó solo con la estimulación auricular y en 5 tras la asociación con el ejercicio isométrico. De estos 33 pacientes, 13 negativizaron el test de isquemia al repetirlo previa administración de 1 mgr. sublingual de nitroglicerina a pesar de un doble producto igual o superior al umbral de isquemia previo, considerándose a estos portadores de reserva coronaria presente. Los otros 20 pacientes seguían presentando infradesnivelación del segmento ST tras la administración del nitrito, constituyendo el grupo de reserva coronaria ausente. El doble producto y la tensión arterial sistólico-diastólica fue significativamente superior durante la estimulación auricular asociada al ejercicio isométrico. En el grupo de 32 pacientes a los que se les monitorizó la presión capilar pulmonar durante el test de isquemia, se comprobó que los enfermos con reserva coronaria presente, la presión capilar no varió con respecto a la previa hallada durante el test de isquemia previo sin nitrito, con lo que se descartó que el incremento de la reserva coronaria obedeciese a una disminución de la presión intraventricular. En este mismo grupo de pacientes, la respuesta isquémica hemodinámica fue positiva en 9 (28%), considerándose como tal la elevación de la presión capilar posestimulación auricular en más de 5 mmHg con respecto a la basal. La respuesta isquémica eléctrica fue positiva en 16 (50%). En el grupo de 44 pacientes a los que se les determinó la fracción de eyección, se comprobó que esta era significativamente menor en los pacientes con reserva coronaria ausente. 24 pacientes de este grupo tenían monitorizada la presión capilar pulmonar, observándose que los 7 enfermos con respuesta isquémica hemodinámica tenían una fracción de eyección significativamente inferior a los 17 con respuesta negativa. En los 20 pacientes que realizaron un test de esfuerzo dinámico, la correlación entre este y el test de estimulación auricular-ejercicio isométrico fue del 75%, no existiendo diferencias significativas entre ambas pruebas en cuanto a la tensión arterial sistólica y el doble producto. VALORACION PRONOSTICA: Tras realizar un análisis discriminante multivariado en los 3 grupos de pacientes estudiados, las variables independientes que fueron seleccionadas en función de su capacidad para clasificar a los pacientes en cuanto a presentar o no eventos cardiacos fueron, en cada uno de los grupos, las siguientes: 1) Grupo Global de 66 pacientes: A) Con respecto a eventos totales fueron seleccionadas la reserva coronaria ausente, la aparición de arritmias ventriculares durante el test de isquemia y la presencia de cardiopatía isquémica previa. Se consiguió clasificar adecuadamente al 80,30% de los pacientes (53/66), con una sensibilidad del 81,80% (9/11) y una especificidad del 80% (44/55). B) Con respecto a eventos mayores fueron seleccionadas la arritmia ventricular durante el test de isquemia, la reserva coronaria ausente, la presencia de cardiopatía isquémica previa, la edad (peor pronóstico por encima de 61 años) y la extensión del infarto. Se consiguió clasificar adecuadamente, al 83,33% de los pacientes (55/66), con una sensibilidad del 100 (7/7) y una especificidad del 81,40% (48/59). 2) Grupo de pacientes con fracción de eyección determinada (N: 44). A) Con respecto a eventos totales fueron seleccionadas la reserva coronaria ausente asociada a una fracción de eyección ≤0,50, la reserva coronaria ausente, la presencia de cardiopatía isquémica previa, y el tener una fracción de eyección inferior o igual a 0,50. Se consiguió clasificar adecuadamente al 88,64% de los pacientes (39/44), con una sensibilidad del 77,80% (7/9) y una especificidad del 91,40% (32/35). B) Con respecto a eventos mayores fueron seleccionadas la reserva coronaria ausente asociada a una fracción de eyección ≤ 0,50, la presencia de arritmias ventriculares durante el test y la presencia de cardiopatía isquémica previa. Se consiguió clasificar adecuadamente al 93,18% de los pacientes (41/44), con una sensibilidad del 100% (5/5) y una especificidad del 92,30% (36/39). 3) Grupo de pacientes a los que se les determinó la presión capilar pulmonar (N: 32). Fueron seleccionadas con respecto a eventos totales la reserva coronaria ausente asociada a una elevación de la presión capilar posestimulación atrial, esta última aisladamente y la reserva coronaria ausente. Se consiguió clasificar adecuadamente al 93,75% de los pacientes (30/32), con una sensibilidad del 60% (3/5) y una especificidad del 100% (27/27). CONCLUSIONES: Hemos dividido las conclusiones obtenidas en este trabajo en principales y secundarias en función de los objetivos marcados. Consideramos conclusiones principales las derivadas del estudio que afectó a la totalidad de los pacientes de la muestra y cuyos objetivos primordiales eran evaluar el valor pronóstico de la estimulación auricular asociada al ejercicio isométrico y el estudio de la reserva coronaria. Se consideraron conclusiones secundarias las derivadas del estudio que afectó solo a los subgrupos respectivos de la muestra global. CONCLUSIONES PRINCIPALES: 1) Las características clínicas de los pacientes que han sufrido un IAM no complicado, salvo la edad, brindan escasa información pronostica, por lo que es necesario recurrir a test especializados que identifiquen adecuadamente a los enfermos con riesgo de devenir en eventos cardíacos. 2) En este sentido la estimulación auricular-ejercicio isométrico constituye una prueba de stress alternativa segura y con mínimos riesgos que permite junto con el estudio de la reserva coronaria mediante vasodilatadores estratificar adecuadamente el riesgo de los pacientes que han sobrevivido a un infarto agudo de miocardio no complicado. 3) La reserva coronaria estudiada mediante vasodilatadores constituye una nueva variable decisiva para estratificar adecuadamente el pronóstico de los supervivientes de IAM, detectando el 100% de los eventos mayores y el 81,8% de los eventos totales. Su utilidad es máxima cuando se asocia a aquellas variables que traducen o bien una mayor extensión de la enfermedad coronaria (cardiopatía isquémica previa y edad) o una función ventricular deprimida (arritmias ventriculares durante el test y la extensión del infarto), permitiendo clasificar correctamente al 80,30% de los pacientes para eventos cardiacos totales (sensibilidad: 81,80%; especificidad: 80%) y al 83,33% de los pacientes para eventos mayores (sensibilidad: 100%; especificidad: 81,40%). 4) En enfermos con IAM no complicado, la valoración del riesgo de sufrir eventos cardíacos mayores podría realizarse precozmente mediante el test de isquemia que proponemos que al conseguir una seguridad predictiva elevada con una alta sensibilidad (100%) permitiría acceder a una alta domiciliaria precoz, lo que implicaría una disminución significativa de los costes de estancia hospitalaria. 5) La estimulación auricular-ejercicio isométrico supera significativamente en capacidad de stress a la estimulación auricular aislada, sin embargo con esta última se consigue la mayoría de las respuestas isquémicas (28/33: 85%), posiblemente por que la frecuencia cardiaca sea más determinante que la tensión arterial sistólica para aumentar la demanda miocárdica de oxígeno. 6) La estimulación auricular-ejercicio isométrico permitió, desde un punto de vista metodológicamente adecuado, estudiar la reserva coronaria con vasodilatadores al contrarrestar el descenso de la tensión arterial sistólica inducia por la nitroglicerina, pudiéndose establecer que pacientes presentaban un aumento de la reserva por efecto vasodilatador coronario. 7) La mayoría de las respuestas isquémicas inducida son silentes (73%). CONCLUSIONES SECUNDARIAS: 1) Del análisis discriminante realizado a los pacientes a los que se les cuantificó la fracción de eyección, se desprende que la utilidad de la reserva coronaria es máxima cuando se asocia a aquellas variables que traducen o bien una mayor extensión de la enfermedad coronaria (cardiopatía isquémica previa) o una función ventricular deprimida (arritmias ventriculares durante el test de isquemia y fracción de eyección reducida), permitiendo clasificar correctamente al 88,64% de los pacientes para eventos cardíacos totales (sensibilidad: 77,80%; especificidad: 91,40%) y al 93,18% de los pacientes para eventos mayores (sensibilidad: 100%; especificidad: 92,30%), contribuyendo la asociación de una fracción de eyección ≤50% y la ausencia de reserva coronaria con la máxima seguridad predictiva: 88,64% para eventos totales y 93,18% para eventos mayores. 2) Una fracción de eyección en reposo deprimida se relaciona no sólo con la mortalidad, sino también con una mayor extensión de la enfermedad coronaria, como se demuestra en nuestra serie al vincularse significativamente con una mayor incidencia de eventos cardíacos isquémicos: reinfarto, angor e insuficiencia cardáica. 3) Los parámetros derivados del test de isquemia que indirectamente están traduciendo una deficiente función ventricular tienen mayor valor pronóstico que la depresión isquémica del segmento ST, como se demuestra en nuestra serie de 32 pacientes a los que se les determinó la presión capilar pulmonar, comprobándose un valor predictivo significativo der la respuesta isquémica hemodinámica sin alcanzarlo la respuesta isquémica eléctrica, potenciándose sin embargo su valor pronóstico cuando ambas circunstancias coinciden. 4) Tanto una fracción de eyección de reposo deprimida como una elevación de la presión capilar por encima de 5 mmHg posestimulación auricular, tienen similar valor pronóstico. Sin embargo la combinación de ambas variables definen un perfil especial de pacientes con riesgo elevado de sufrir eventos cardiacos. 5) Sin embargo la valoración invasiva de la respuesta isquémica hemodinámica no se justifica debido a que tanto la reserva coronaria permitió identificar al 100% de los eventos mayores con una alta seguridad predictiva y una bien balanceada relación de sensibilidad-especificidad. 6) La determinación de la presión capilar en un subgrupo de enfermos descartó indirectamente el componente de la disminución de la presión intraventricular como posible efecto en la reducción del consumo miocárdico de oxígeno inducido por la nitroglicerina que justificaría el incremento de la reserva coronaria. 7) El Test de isquemia que proponemos (Estimulación auricular y ejercicio isométrico asociado) es un procedimiento alternativo al test de esfuerzo en tapiz rodante que alcanza un grado similar de stress, incluso cuando este se realiza limitado por síntomas más allá de la tercera semana, teniendo una afinidad para detectar cambios isquémicos, lo cual depende del nivel de stress alcanzado por una u otra prueba.