Estudio de las presiones compartimentales en quemaduras circulares en miembros; y su utilización como método de diagnóstico en el tratamiento precoz del síndrome compartimental

Abstract

Una de las complicaciones más habituales en las Quemaduras circulares de tercer grado en los miembros, es la instauración de un Síndrome Compartimental (SALISBURY, 1975). Este se caracteriza por el incremento progresivo de la presión tisular que alcanza el compartimento osteofascial en las extremidades, comprometiendo la vascularización de los elementos que forman parte de el: vasos, nervios y músculos; originando, en ocasiones, pérdidas funcionales y anatómicas por necrosis isquémica de estos elementos (MATSEN III, 1975). En las quemaduras, la pérdida de integridad capilar hace que se realiza un trasvase de líquidos y electrolitos desde el espacio vascular al intersticial, ocasionando la formación de EDEMA (ARTURSON, 1964). Al mismo tiempo la quemadura de tercer grado hace que la piel pierda sus propiedades elásticas, convirtiéndola en una ESCARA inextensible (ZAWACKI, 1974). Cuando ambas circunstancias se presentan en los miembros, se establece un Síndrome Compartimental, ya que el aumento progresivo de la presión tisular hace que se sobrepase a la presión venosa (microcirculación) interrumpiéndose, en principio, el retorno venoso y no el arterial, acelerándose aún más, la producción de edema que puede llegar incluso a sobrepasar presiones tisulares superiores a las de las arteriolas y arterias, originándose un cierre de estas, y como consecuencia la instauración de un cuadro isquémico. En principio, los parámetros que se manejan para diagnosticar un síndrome compartimental son la evidencia de unos signos o síntomas propios de una presión mantenida más o menos tiempo sobre los elementos vasculares y nerviosos afecto a este compartimento, como son: palidez, parestesias, dolor, dificultad en el llenado capilar, impotencia funcional, e incluso perdida de pulsos periféricos (MOYLAN, 1971). SIGNOS CLINICOS: COLOR: Normal Rojo Cianótico Pálido TEMPERATURA: Normal Fría TIEMPO DE LLENADO CAPILAR: < 5 seg. > 5 seg. FUNCION MOTORA: Presente Ausente SENSIBILIDAD: Presente Ausente Los métodos de diagnósticos que en la actualidad vienen utilizándose en la mayoría de las Unidades de Quemados del País, para evidenciar un síndrome Compartimental son insuficientes o al menos inexactos: ya que por una parte se basan en hallazgos clínicos, y desgraciadamente estos signos (palidez, parestesias, dolor, etc.) en una extremidad totalmente quemada no son muy fiables; y de otra parte se viene utilizando el diagnóstico de presencia/ausencia de pulso distales mediante el medidor ultrasónico –DOPPLER- (MOYLAN y col. 1975); sin embargo es evidente que existen ausencias o disminución marcada de flujo sanguíneo muscular –microcirculación- y los pulsos arteriales aún son detectados. SALISBURY y cols. (1979) han observado evidentes cambios histológicos –necrosis musculares- en un 72% de manos quemadas, en los músculos interóseos secundario a síndrome compresivo, y que en algunos de ellos persistían pulsos distales, y que fueron diagnosticados por Doppler; sugiriendo en este trabajo que la descompresión basada en el diagnóstico de ausencia o persistencia de pulsos mediante medidor ultrasónico es imprecisa, puesto que la microcirculación se detiene antes que desaparezca el pulso arterial, y es precisamente en aquel momento cuando debe realizarse la descompresión. Basándonos en estas circunstancias expuestas anteriormente, es decir la dificultad de diagnosticar un Síndrome Compartimental apoyándonos, exclusivamente, en los signos clínicos de una extremidad quemada, y de otra parte la inexactitud del diagnóstico mediante el Doppler, pretendemos desarrollar un método de diagnóstico más exacto y objetivo basándonos en la medición de la presión intracompartimental. Este es por tanto el planteamiento de la Tesis: desarrollar un método de diagnóstico objetivo que nos permita el estudio de las presiones compartimentales en los miembros con quemaduras circulares y que podamos determinar con exactitud el momento más oportuno de la descompresión quirúrgica: basándonos en la obtención de unos valores críticos por encima de los cuales se inician una serie de trastornos en la microcirculación que pasado algún tiempo son irreversibles. Con este trabajo con el que optamos al grado de Doctor aportamos un método de diagnóstico objetivo y precoz sobre el Síndrome Compartimental instaurado en quemaduras circulares en los miembros, así como un método de descompresión eficaz y selectivo que evite que se desarrollen trastornos neuromusculares irreversibles que pueden llevar a la pérdida funcional o anatómica del miembro afectado. En la “Introducción” se realiza una exposición de los métodos que actualmente se vienen empleando en las distintas Unidades de Quemados del País en el diagnóstico precoz de los Síndromes compresivos; así como el momento en el que se realiza la descompresión y el tratamiento para ello empleado. Realizamos una revisión histórica desde las primeras descripciones de las consecuencias de un Síndrome Compartimental llevadas a cabo por Richard von Volkmann en 1872 hasta los estudio más recientes de HEPPENSTALL en 1988 en los que realiza un trabajo experimental sobre el metabolismo energético muscular utilizando el fosforo, la resonancia nuclear magnética y la espectrometría de masas. Recopilamos todos los cuadros de Síndrome compresivos producidos por diferentes causas y los unificamos en un solo criterio. Realizamos una actualización sobre la fisiopatología del Síndrome Compartimental y exponemos la respuesta histológica, muscular y nerviosa, al citado síndrome. Para llevar a cano nuestro objetivo hemos realizado dos fases diferenciadas en el tiempo: una primera fase experimental, y una segunda fase que constituye el periodo clínico. En la fase experimental hemos realizado, en primer lugar, una serie de mediciones, utilizando al perro como animal de experimentación, en condiciones normales y en reposo, con objeto de obtener unos valores medios de Presión Compartimental que nos sirvan de referencia y que sean estadísticamente significativos. En segundo lugar hemos reproducido un Síndrome Compartimental en un modelo de animal de experimentación, con la finalidad de obtener unos valores críticos por encima de los cuales se inician alteraciones de la función neuromuscular, objetivable mediante electromiografía, a distintos valores de Presión Compartimental y mantenida durante diferente tiempo. En tercer lugar hemos realizado diversos métodos de descompresión –escarotomías, fasciotomías y epimisiotomías- para establecer cual de ellos es el método más eficaz. En la fase clínica hemos utilizado como material humano a los pacientes asistido en la Unidad de Quemados del Hospital Universitario “Virgen del Rocío” durante los años 1987-1988 que presentaban quemaduras circulares en los miembros; y como material técnico los mismos utilizados en la fase experimental: Monitor de Presión Intracompartimental –SLIT catéter – y STIC catéter, medidor de flujo ultrasónico – Doppler – y electromiográfo portátil modelo – Cadwel 5.200 -. Así mismo hemos utilizado el mismo método empleado experimentalmente. Los resultados obtenidos permiten concluir que el valor medio de la Presión Intracompartimental en el hombre, en reposo, es de 1.00 ± 0.654 mm. de Hg.; que cuando alcanza valores de 40 mm. de Hg. se inician las alteraciones neuromusculares, siendo éste valor de P.I.C. el índice para realizar un tratamiento descompresivo eficaz como se ha demostrado que es la Fasciotomía, CONCLUSIONES: 1. El valor medio de Presión Intracompartimental que hemos obtenido en el perro de experimentación, en condiciones normales y en reposo, es de 0.74 ± 0.40 mm. de Hg. realizada con el Sistema de Presión Slit catéter; y 0.76 ± 0.70 mm. de Hg. con el Sistema de presión Stic catéter. 2. El valor medio de Presión Intracompartimental que hemos obtenido en el hombre, en condiciones normales y en reposo, es de 0.89 ± 0.33 mm. de Hg. realizado con el Sistema Slit; y de 1.00 ± 0.654 mm. de Hg. realizada con el Sistema Stic catéter. 3. Ambos valores medios, obtenidos en el perro y en el hombre no son significativamente diferente bajo el punto de vista estadístico (P = 0.846). 4. Los valores obtenidos de Presión Intracompartimental (P.I.C.), en el modelo de animal de experimentación con un Síndrome Compartimental instaurado, son proporcionales a las cantidades de líquido administrado. No precisándose grandes cantidades de líquidos para elevar el valor de P.I.C. por encima de límites considerados peligrosos. 5. Hemos comprobado que los compartimentos osteos-fasciales son estructuralmente independientes unos de otros, e impermeables; por tanto cuando existe un Síndrome Compartimental en un determinado compartimento, el tratamiento descompresivo debe ser selectivo al compartimento afectado. 6. Cuando existe varios compartimentos afectados la descompresión de uno no libera al compartimento vecino de su hiperpresión. 7. Hemos observado el inicio de trastornos neuromuscular cuando la P.I.C. alcanza valores de 40 mm. de Hg. y es mantenida esta por encima de 5 horas. 8. La afectación neuromuscular depende tanto del valor de presurización del compartimento, como del tiempo de mantenimiento del mismo. 9. Diagnosticar un Síndrome Compartimental en un miembro con quemaduras circulantes basado exclusivamente en signos clínicos de compresión vasculo-nerviosa, es totalmente insuficiente e inadecuado, por impreciso, ya que la quemadura cutánea enmascara el reconocimiento de los citados signos. 10. Diagnosticar un Síndrome Compresivo basado en la presencia o ausencia de pulsos periféricos es insuficiente, pues la hiperpresión hace detener la microcirculación antes de que desaparezca el flujo arterial. 11. El método de diagnóstico más exacto y precoz del Síndrome Compartimental en miembros por quemaduras circulares es la determinación de los valores de presión intracompartimental. 12. El momento más idóneo para la realización de una descompresión es cuando la Presión Intracompartimental alcanza unos valores de 40 mm. de Hg. 13. La incisión sobre la escara – escarotomía – es de por sí sola insuficiente como método descompresivo, en un Síndrome Compartimental por quemaduras, ya que no consigue restablecer las presiones compartimentales a valores normales. 14. La apertura de la fascia – fasciotomía – selectiva al compartimento afectado, es el único método eficaz para descomprimir un Síndrome Compartimental, ya que se consigue instantáneamente reducir la P.I.C. a valores normales (0 mm. de Hg.). 15. La incisión sobre el epimisio muscular –epimisiotomía- no precisa ser realizada en la mayoría de los casos, ya que la fasciotomía consigue una descompresión total. 16. La monitorización continua de la presión tisular suministra clínicamente una información objetiva de la presión compartimental; lo cual es muy interesante ya que el mantenimiento de la presión elevada es más importante en la producción de un déficit neuromuscular que la magnitud de la presión. 17. Aportamos, con éste trabajo, una nueva actitud frente al tratamiento precoz del Síndrome Compartimental en quemaduras circulares en miembros, al proporcionar un método de diagnóstico objetivo y exacto, sobre el momento más idóneo para iniciar el tratamiento, y un método de descompresión eficaz que evita la aparición de trastornos neuromusculares.