Aportaciones de la tomografía computarizada en el estudio de la cefalea

Abstract

OBJETIVOS: 1. Determinar los hallazgos patológicos u otras anomalías radiológicas, en pacientes con cefalea. 2. Relacionar estos hallazgos con diversos factores clínicos para determinar la influencia de éstos sobre los resultados. 3. Averiguar si, en consecuencia, alguno de los factores puede determinar el pronóstico. 4. Analizar cuándo, cómo y porqué, utilizar determinadas herramientas diagnósticos, en el estudio ambulatorio de un paciente con cefalea. 5. Evaluar la posible existencia de factores o situaciones que puedan determinar la realización de una TC craneal. 6. Analizar las ventajas e inconvenientes de la TC craneal en comparación con otros procedimientos, para el estudio de la cefalea. 7. Estudio de la rentabilidad sanitaria del empleo de TC craneal en pacientes cefaléicos. CONCLUSIONES: 1. La cefalea constituye el primer motivo de consulta en Neurología. Teniendo en cuenta su importancia sanitaria, económica y social, es prioritaria la búsqueda de soluciones racionales en su manejo diagnóstico y terapéutico. 2. Desde la introducción de la TC craneal, se han vivido importantes cambios en la metodología del estudio de muchos de nuestros pacientes. En concreto, en lo que se refiere a aquellos con cefalea, este procedimiento se ha convertido en un arma trascendental. En los últimos años se ha escrito mucho sobre la utilización de este examen en el estudio de la cefalea, pero son escasas las publicaciones en las que se analizan los resultados del mismo en amplias series de pacientes cefaléicos. 3. Partimos de una serie de pacientes con cefalea que son remitidos a nuestras consultas ambulatorias por este motivo. Seleccionamos aquellos en que, por diversos motivos, fue necesaria la realización de TC craneal. Los hallazgos radiológicos son significativos y, en muchos casos, inesperados. Destacan las siguientes patologías: Tumor primario o metastásico, lesión hipodensa focal, sinusitis, hematoma intraparenquimatoso, hidrocefalia y síndrome de la silla turca vacía. 4. A pesar de la disparidad de criterios, denominamos TC patológico al que mostraba hallazgos, que, de alguna forma, podrían variar el juicio clínico inicial y/o el manejo ulterior del paciente. De forma arbitraria definimos un grupo denominado “otras anomalías”, que implica a un importante número de pacientes y que hace referencia a hallazgos patológicos teóricamente no relacionados con la cefalea. 5. En el análisis de diversos factores con los hallazgos de la TC craneal, destacan los siguientes puntos: 5.1. Existe mayor porcentaje de patología intracraneal en el grupo de varones. 5.2. La edad media del grupo de pacientes con TC patológica fue significativamente superior a la del resto. Asimismo, la edad media de inicio de los síntomas, fue superior en los pacientes que presentaban anomalías en la TC craneal. Por ello es preciso prestar especial atención a los pacientes mayores que consultan por cefalea, primordialmente si esta es de inicio reciente, ya que la incidencia y prevalencia de cefalea primaria declina enormemente con la edad. 5.3. Los pacientes con antecedentes familiares de cefalea crónica, pródromos, náuseas o vómitos, sonofobia o fotofobia o factores desencadenantes del dolor, mostraban, en general, menos patología en la TC craneal, posiblemente porque la mayoría de estos pacientes pertenecen al grupo de migrañas. 5.4. En los casos que reseñan antecedentes personales en posible relación con la cefalea, el porcentaje de TC patológica es mayor. 5.5. Encontramos mayor índice de patología en las cefaleas de tipo gravativo y localización global, mientras que destaca la escasa incidencia de ésta en cefaleas de carácter pulsátil y localización hemicraneal (en general migrañas). Por lo tanto, es frecuente, que la cefalea sintomática sea inespecífica y difícil de diferenciar de las cefaleas más comunes. 5.6. La cefalea “maligna” o sintomática suele ser de corta evolución aunque no debe olvidarse que estas pueden asentar sobre cefaleas crónicas primarias. Por ello es obligado prestar especial atención a un posible cambio en las características del dolor. 5.7. El mayor porcentaje de TCs craneales patológicas, corresponde a cefaleas persistentes o muy frecuentes, pero no necesariamente constantes. También se observa más patología en los casos en los que la crisis dolorosa excede las 72 horas. 5.8. Observamos un buen número de pacientes con exploración normal y TC patológica. En la mayor parte de ellas existían otros datos acompañantes del dolor, lo que nos ha llevado a afirmar que es imprescindible la realización de un interrogatorio exhaustivo para descartar datos que hayan pasado desapercibidos para el enfermo. 5.9. Es pequeño el número de pacientes con cefalea, tensional o mixta que presentaba patología en la TC craneal, mientras que es voluminoso en el grupo de cefaleas “OTRAS”, haciendo referencia fundamentalmente a cefaleas sintomáticas. 5.10. Un importante porcentaje de enfermos migrañosos se incluyen en el epígrafe “OTRAS ANOMALIAS” de la TC craneal, refiriéndonos especialmente a variaciones en la morfología y tamaño ventricular. 5.11. En la mayor parte de los pacientes con migraña o cefalea tensional, se puede llegar al diagnóstico mediante una detallada historia clínica y exploración. Descartaríamos así datos anómalos que, de existir, obligarían a la realización de exámenes complementarios específicos. 5.12. Un número no desdeñable de pacientes con patología en la TC evolucionaron favorablemente de forma espontánea o con tratamiento preventivo, incluso algunos de los que presentaban patología intracraneal grave. Debemos, por ello, extremar la precaución en el seguimiento, no basándonos exclusivamente en la evolución del dolor. 5.13. En el pasado se llevaban a cabo otros exámenes complementarios, (EEG, Rx cráneo, etc.), en lugar o a la vez que la TC. Dada la escasa información que aportan, hoy estamos en disposición de decir que, en la mayor parte de los casos, se puede prescindir de ellos. 5.14. La IRM cada vez más utilizada en el estudio de la cefalea, aportó información adicional en un buen número de casos dada su gran sensibilidad. En un número pequeño de casos la angiografía continúa teniendo su sitio en el momento actual, sobre todo en lo que se refiere a la patología malformativa vascular, aunque se espera decaiga próximamente por la llegada de nuevas técnicas no invasivas. 6. Sobre los hallazgos patológicos de la TC craneal en los pacientes de nuestra serie, destacan los siguientes puntos: 6.1. Existe un número superior a lo esperado de tumor cerebral, primitivo o metastásico. 6.2. El escaso número de malformaciones arteriovenosas observadas nos hace desmitificar su relación con la cefalea. 6.3. Es significativo el número de pacientes con hemorragia cerebral. Tal vez este dato esté en relación con las características socio-económicas de la población de nuestra área hospitalaria. 6.4. El número de pacientes afectados de sinusitis en el estudio, y dada su relación con la producción de dolor cefálico, nos hace recordar una patología probablemente infravalorada. 6.5. La escasa incidencia de patología entre las cefaleas crónicas primarias, en especial en la migraña, puede, en la mayoría de los casos, obviar la realización de la TC de cráneo. 7. De la relación de algunas variables entre sí, destacaron las siguientes observaciones. 7.1. Hay un número importante de paciente con exploración normal y TC patológica, lo que nos hace valorar la alta sensibilidad de la TC para lesiones silentes. 7.2. En la mayor parte de los caso, los datos que nos hicieron solicitar el estudio TC de cráneo, eran extraídos de la anamnesis aportada por el enfermo. 7.3. Entre los pacientes con migraña se ha observado un alto porcentaje de hallazgos en relación con el tamaño y morfología ventricular. Nuestra hipótesis es que pudiera estar en relación con la fisiopatología de esta entidad. 8. Hoy en día no existen criterios estrictos para la solicitud de una TC craneal en el estudio de la cefalea. Pensamos que las principales circunstancias que pueden indicar su utilización son las siguientes: 8.1. Pacientes mayores, especialmente si la cefalea es de reciente inicio. 8.2. Enfermos con cefalea crónica primaria que presentan cambios recientes en las características del dolor o cuyo discurrir se hace inusual. 8.3. Existencia de hallazgos patológicos en la exploración neurológica. 8.4. En cefaleas con características especiales, de etiología incierta o de inicio agudo o paroxístico. 8.5. En aquellas que apareen en el curso de otras enfermedades extracraneales. 8.6. Por diversas razones socio-económicas. Incluimos aquí, tanto las referentes al enfermo (ansiedad, etc.) como las de orden médico (operatividad, rentabilidad, etc.). 8.7. Posiblemente, después de todo lo previo, es preciso destacar la necesidad de hacer una exhaustiva anamnesis para descartar otros datos anómalos que obligarían a la realización de una TC craneal. 9. En cualquier caso, las ventajas de la TC craneal no se basan únicamente en su sensibilidad o especificidad diagnóstica, sino en la rentabilidad que aporta en el estudio de los pacientes con cefalea. RESUMEN La cefalea es el motivo más frecuente de consulta en Neurología. Se considera el síntoma más común del hombre civilizado y constituye un problema de enorme magnitud sanitaria. Por ello, es importante determinar los mecanismos apropiados en el manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes que la sufren. Intentamos averiguar el método adecuado de utilización de las herramientas diagnósticas, en concreto, de la TC craneal, y las aportaciones de ésta en el estudio del paciente cefaléico. Estudiamos una serie de 653 enfermos que fueron remitidos a nuestras consultas ambulatorias por cefalea y en los que fu necesaria la realización de una TC craneal. Clasificamos los pacientes en cuatro grupos según las características clínicas que presentaban (migraña, cefalea tensional, cefalea mixta y “otras”). Asimismo dividimos los hallazgos de la TC craneal en tres apartados (patológico, normal y “otros”). Valoramos los hallazgos obtenidos por este procedimiento y posteriormente los relacionamos con diversos factores clínicos. Asimismo, efectuamos un estudio univariable y multivariable para determinas relaciones e influencias de los diversos datos analizados. Con todo ello concluimos en las indicaciones de este procedimiento radiológico, sus ventajas e inconvenientes y sus aportaciones en el estudio de la cefalea.