La yugulografía

Abstract

El planteamiento de la presente Tesis de trabajo nació de la necesidad de poseer un medio de diagnosticar de forma precisa aquellas afecciones que alterasen la morfología y capacidad de drenaje del sistema venoso cráneo cervical. Por ello, nuestro director y Profesor. Don Jaime Marco Clemente, creyó necesario la realización en aquellos enfermos de nuestra Clínica Universitaria de Otorrinolaringología, en los que se sospechases tales anormalidades, alguna prueba que nos permitiera definir de una manera concluyente el modo y grado en que estaba lesionado dicho sistema venoso. Este es el origen de nuestro trabajo, al que hemos titulado de acuerdo con el nombre de la prueba que intentamos standarizar, “La Yugulografía”. La Yugulografía es una exploración que en nuestro país no se practicaba y que ni siquiera era conocida más que a través de las escasas comunicaciones que sobre este tema habían presentado los investigadores extranjeros, especialmente los escandinavos T. Gejrot y T. Lauren. Teniendo como punto de partida estas comunicaciones, y siguiendo en todo momento las directrices y sugerencias que nos daba nuestro maestro, el Profesor Marco, hemos desarrollado la presente Tesis en un intento de conseguir una técnica de exploración adecuada y unas imágenes concluyentes y valorables de las lesiones morfológicas del sistema venoso yugular. Y una vez alcanzado nuestro propósito exponemos aquí, la consideración de todos aquellos que se interesen por estos problemas, nuestro trabajo y nuestras conclusiones. Desde aquí queremos agradecer a los Doctores Rivera, Pedrote, Corredor y Arduan, de la Clínica de Patología General de esta Facultad, su colaboración en la realización de los cateterismos y estudios radiográficos utilizados en este trabajo. La presente Tesis tiene un doble propósito. Por una parte poner a punto una técnica nueva de flebografía yugular que creemos supera a las hasta ahora utilizadas, tanto por la mayor facilidad de su realización como la efectividad de sus resultados. De otra parte pretendemos poner de manifiesto la gran importancia que, según nuestra experiencia, tiene la Yugulografía para el diagnóstico de multitud de cuadros clínicos que afectan de una u otra forma la circulación venosa cefálica y cervical. La Yugulografía nos permite visualizar no solo las venas yugulares internas, a través de una de las cuales practicamos la inyección de la sustancia de contraste, sino también el sistema de los senos venosos endocraneales y fundamentalmente ambos senos laterales. En consecuencia, cualquier afección que invada o desfigure la morfología normal de estas formaciones venosas podrá ser diagnosticada mediante esta flebografía. Indudablemente las posibilidades de aplicación clínica de esta técnica resultan casi ilimitadas, y el realizar un estudio exhaustivo de todas ellas es algo que, desgraciadamente, escapa de nuestras posibilidades. Por ello, siguiendo las indicaciones del Profesor Marco, nosotros enfocamos nuestra Tesis fundamentalmente bajo el punto de vista de la Otorrinolaringología, teniendo presente que trabajamos en un terreno donde frecuentemente necesitaremos de la colaboración del neurólogo y del especialista de aparato circulatorio. Posiblemente la indicación inicial y, podríamos decir, la más fisiológica de la flebografía yugular, es el estudio de las afecciones propias de estos vasos y senos venosos. Son tres fundamentalmente: las trombosis, las malformaciones y las tumoraciones. La trombosis, ya sea de la yugular interna o, lo que es más frecuente, de los senos laterales, una vez sospechada por su cuadro clínico puede ser perfectamente diagnosticada y localizada mediante la Yugulografía. En efecto, el contraste nos dará un stop en el punto donde se inicia el trombo, en el lado de la lesión y que será por el que realizaremos el cateterismo de la yugular. Y si realizamos otra Yugulografía por el lado opuesto es decir, por la otra yugular interna, completaremos la imagen anterior al localizar exactamente el otro extremo del trombo, sea cual sea el nivel a que se encuentre, bien en la yugular interna, bien en el seno lateral. Y una vez realizada la intervención quirúrgica y eliminados los trombos, la Yugulografía postoperatoria nos indicará el normal restablecimiento de la circulación venosa o, en su casos, la persistencia de la trombosis o su reaparición. Las malformaciones de sistema venoso cervical cefálico afectan fundamentalmente a la yugular interna, surgiendo el problema de la flebectasia. Este anormal desarrollo de la vea, con la mayor flacidez de su pared siempre expuesta al peligro de la rotura por el esfuerzo, lleva necesariamente a la solución quirúrgica. Y, en ocasiones, a pesar de su cuadro clínico tan evidente puede hacerse necesario un claro diagnóstico diferencial con el laringocele, cuya confusión puede ocasionar desagradables sorpresas en el acto operatorio. La Yugulografía, que ha de estar necesariamente indicada en estos procesos, nos dará sin ninguna duda el diagnóstico al proporcionarnos con toda exactitud en su localización y dimensiones la imagen de la flebectasia. Sin que las podamos llamar malformaciones, también pueden ser descubiertas mediante la Yugulografía las numerosísimas variaciones que presenta la anatomía del sistema venoso cérvico cefálico de vital importancia, como pondremos de manifiesto más adelante, a la hora de realizar una cirugía radical del cuello que afecte de forma definitiva al sistema de retorno venoso. De las tumoraciones que afectan a la yugular interna, la que más interés nos ofrece en el glomus yugularis. Siendo su solución quirúrgica no es imprescindible conocer exactamente sus límites, sobre todo en los que se refiere a invasión de la yugular interna. Este dato, que antes habíamos de obtenerle a través del tiempo venoso de una arteriografía, con los inconvenientes que ello supone, nos lo proporciona con toda fidelidad la Yugulografía, evitándonos desagradables sorpresas, y en ocasiones verdaderas catástrofes. Ello es debido a que, si el tumor invade la yugular, al intentar extirparlo desconociendo esta circunstancia se producirá una hemorragia cataclísmica, difícil de cohibir por el espacio en que se desarrolla el tumor. Una vez más la Yugulografía nos soluciona el problema al darnos un diagnóstico topográfico de la lesión. Al igual que el glomus, cualquiera otra tumoración, tanto intracraneal como cervical, que deforme la normal estructura de las yugulares o de los senos venosos, puede ser diagnosticada por la flebografía. Especial interés tiene para la localización de adenopatías cervicales, metastásicas o no, y de las que nos ocuparemos más adelante. Las alteraciones de cualquier tipo que afecten al agujero rasgado posterior podrán ser evidenciadas por la Yugulografía. Debido a la disposición anatómica que guardan el componente venoso y el componente nerviosos a su paso por el agujero rasgado posterior, sería aquel el que primero se afectase por un proceso expansivo de esa zona. Por tanto, al menor signo sospechoso y cuando aún el cuadro típico neurológico no se ha desarrollado con toda su fuerza, la Yugulografía nos podrá dar el diagnóstico al mostrarnos la deformidad de la vena. Ya en un terreno más estrictamente otorrinolaringológico, la Yugulografía supone una ayuda inapreciable en dos problemas concretos e íntimamente relacionados entre si: la localización de las metástasis ganglionares cervicales, concretamente la de las cadenas yugulares, de los tumores cérvico faciales y fundamentalmente del cáncer de laringe, y el estudio de la capacidad de los sistemas venosos de retorno de cabeza y cuello y de los sistemas de suplencia de los mismos, con vistas a la posible eliminación, por necesidades terapéuticas, de una o ambas yugulares internas y superficiales. El cáncer de laringe se nos presenta a la hora de su tratamiento bajo dos aspectos que, íntimamente ligados, van a tener sin embargo desde un punto de vista pronóstico, consecuencias totalmente distintas. Por una parte la lesión neoplásica laríngea in situ, que cuando se encuentra dentro de los límites de la operabilidad puede extirparse prácticamente con un 100% de probabilidades de éxito. Por otra parte tenemos las metástasis ganglionares cervicales. Estas ensombrecen enormemente el pronóstico del caso, siendo el punto de partida de una recidiva de la neoplasia, regionalmente o a distancia. La causa de ello está en que estos ganglios, con relativa facilidad escapan de la posibilidad operatoria porque en su crecimiento han invadido formaciones cervicales que no pueden ser extirpadas sin peligro para la vida del paciente. Generalmente los sistemas ganglionares que más se afectan son los de las cadenas yugulares. Durante el acto operatorio el cirujano revisa estas cadenas y extirpa aquellos ganglios que parecen estar afectados, acompañando muchas veces esta limpieza con la resección de una o ambas yugulares internas. Por regla general estas adenopatías hacen relieve en la luz de las yugulares internas, y con la yugulografía las ponemos de manifiesto estudiando las anormalidades que surgen a lo largo del trayecto de las venas. De esta forma obtenemos una imagen preoperatoria completa del estado del sistema ganglionar yugular. Cuando ambas cadenas ganglionares yugulares están afectadas por las metástasis neoplásicas, se hace necesaria su extirpación. Sin embargo el cirujano, antes de de realizar la exéresis, debe conocer cual es la capacidad de drenaje de ambas venas. La Yugulografía, como dice Pujol, es “el reflejo del valor funcional de la yugular interna en el retorno venoso encefálico”. Es imprescindible conocer el estado de todo el sistema venoso antes de extirpar una de las yugulares internas. Rohrbach, Linser, Ruttin, Jung, Auger y Chavanne, Sugarbaker, Wiley, Creyssel y Douillet describen accidentes mortales tras la extirpación de una yugular interna y siempre debidos a una malformación congénita o una insuficiencia venosa del lado opuesto. La Yugulografía, al darnos la imagen de todo el sistema venoso, nos puede evitar siempre la aparición de alguna de estas complicaciones. Mucho más necesaria aún es la Yugulografía cuando se plantee la necesidad de una exéresis bilateral. Ya sabemos que normalmente uno de los dos sistemas yugulares internos está más desarrollado que el otro. Una vez conocido este dato, opina el Profesor Marco, es la yugular interna más capaz la que primero hemos de eliminar para que de esta forma , la dificultas circulatoria de retorno que se cree sirva de estímulo a la puesta en marcha de los sistemas colaterales de drenaje, que normalmente están inactivos y no sirven más que como conductos de unión entre distintos puntos del sistema de las yugulares internas. Pasado algún tiempo de esta intervención, una nueva Yugulografía a través de la yugular conservada, nos pondrá de manifiesto el estado del sistema de suplencia y si ha llegado o no el momento de practicar la exéresis de la segunda yugular, sin peligro para la vida del paciente (Profesor Marco). Al mismo tiempo que estudiábamos todos estos problemas conforme se han ido presentando en nuestra clínica, hemos puesto a punto una técnica de Yugulografía que indudablemente supera a las hasta ahora utilizadas. Aunque el punto de partida de ella han sido las técnicas descritas por otros autores que se han ocupado de este tema, y aprovechando lo mejor que cada una podía ofrecernos, la hemos ido variando y completando con ideas propias, hasta llegar a la adopción de una técnica satandard que bajo el nombre de “técnica personal” describiremos minuciosamente en otra parte de este trabajo. Con todo ello creemos haber alcanzado la meta que nos propusimos al plantearnos el objeto de nuestra Tesis. CONCLUSIONES: 1. Presentamos una técnica nueva de Yugulografía, derivada de la utilizada por los escandinavos T. Gejrot y T. Lauren, modificada y completada con diversas aportaciones personales, con la que conseguimos mejores y más completas imágenes radiográficas del sistema venosos yugular interna – seno lateral, bilateralmente, que con ninguna de otra técnica de las conocidas hasta el momento presente. 2. Se ha practicado esta exploración a un total de 37 enfermos, 35 hombres y 2 mujeres, afectos de diversos procesos otorrinolaringológicos, asistidos en régimen de hospitalización en nuestra clínica. En todos ellos, excepto en dos en que sólo pretendimos obtener imágenes normales del sistema venoso cráneo cervical para comparación, estaba perfectamente indicada esta exploración. 3. En todos nuestros casos se ha eliminado, mediante la realización de las exploraciones y estudios adecuados, la única posibilidad de contraindicación conocida, según nuestra experiencia, para nuestra técnica de Yugulografía. Es decir, las enfermedades cardiorrespiratorias que pueden agravarse momentáneamente por la sobrecarga que para el aparato circulatorio puede significar, cuando este no se encuentra es sus condiciones normales, la brusca entrada a hiperpresión de una cierta cantidad de líquido de contraste. 4. Cuando los obstáculos debidos al estrechamiento de la luz venosa no han sido acentuados, y siempre que hemos utilizado la hiperpresión para la entrada del líquido de contraste, hemos conseguido la imagen bilateral del sistema yugular interna – seno lateral. 5. Según nuestra experiencia, creemos que nuestra técnica es la más inocua de todas la presentadas hasta la actualidad, y puede realizarse con un cien por cien de seguridad para el enfermo, siempre que se sigan estrictamente todas las indicaciones que hacemos para su práctica. Nosotros no hemos tenido más que un accidente que se pueda considerar como tal, la rotura de una colateral de la yugular interna, y fue debida más a nuestra inexperiencia, ya que se trataba de uno de nuestros primeros casos, que a un defecto de la técnica en si. 6. De nuestra experiencia se deriva el hecho de que la Yugulografía está formalmente indicada en todos aquellos casos en que cabe sospechar que, por uno u otro mecanismo, esté afectada la morfología del sistema venoso cérvico cefálico. 7. Creemos que las indicaciones más precisas de la Yugulografía son aquellos casos en que la clínica nos haga sospechar la presencia de trombosis, malformaciones o tumoraciones propias de las venas y senos venosos de estas regiones. Nuestra experiencia en casos de flebectasia de la yugular interna y tromboflebitis del seno lateral, y la de otros investigadores en el glomus yugularis, nos lleva a firmar que esta exploración está indicada y es muy útil como acto previo a la intervención quirúrgica de estos pacientes. 8. La Yugulografía nos permite localizar exactamente, como se ha demostrado a lo largo de nuestra experiencia, la presencia de adenopatías infartadas en la cadena yugular, siempre que éstas sean de un volumen mínimo capaz de hacer relieve en la luz de la vena. Esta exploración resulta de un valor indudable en los casos de tumoraciones de estas regiones, pudiendo indicarnos la presencia de metástasis ganglionares no puestas de manifiesto por otros exámenes. Igualmente la Yugulografía nos permitirá objetivar, como ya han demostrado otros investigadores, las anomalías del bulbo de la vena yugular en el interior de la caja del tímpano, que hasta ahora solo se podían sospechar clínicamente sin que se pudieran comprobar exactamente más que en el acto operatorio. 9. Consideramos que la Yugulografía está formalmente indicada en aquellos enfermos a los que hemos de realizar una cirugía radical de las formaciones venosas del cuello, ya sea uni o bilateralmente. En el primer caso, porque nos demostrará si la vena opuesta a la que va a ser extirpada está lo suficientemente desarrollada como para realizar ella sola todo el drenaje venoso de estas regiones. En el segundo caso, de la cirugía radical bilateral, por que nos demostrará cual de las dos venas yugulares internas está más desarrollada, indicándonos así cual hemos de extirpar primero, para acelerar de esta forma la puesta en marcha de las vías de drenaje de compensación. Finalmente, al cabo de un tiempo prudencial, una nueva Yugulografía a través de la yugular interna conservada, nos demostrará si los sistemas vicariantes están ya en funcionamiento, y en consecuencia si ha llegado el momento de poder extirpar la segunda yugular interna sin peligro para la vida del paciente.