Valoración de las pruebas neuroendocrinas en la depresión

Abstract

En nuestra especialidad, consonante también con las tendencias modernas de toda la medicina, asistimos al desmembramiento de la enfermedad depresiva entendida como la descripción, en número cada vez más frecuente, de distintos subtipos. Pese a los esfuerzos por realizar el diagnóstico de depresión ajustado y en base a unos criterios operativos conocidos y aceptados, los cuadros depresivos que observamos en la clínica son extraordinariamente complejos y multiformes, desde los más variados puntos de vista, y su identificación y correcta catalogación no es sencilla.

A veces, los cuadros clínicos son puros y como describen los clásicos, pero con mucha mayor frecuencia, aparecen como formas oligosintomáticas, entremezcladas con síntomas que no pertenecen propiamente al cuadro depresivo, debidas a causas orgánicas o ligadas a otras enfermedades psiquiátricas. Incluso en estos últimos años y desde nuestro país, la Escuela de LOPEZ-IBOR ha insistido sobre la realidad clínica de las depresiones enmascaradas bajo la apariencia de trastornos o molestias somáticas diversas. Así pues las cosas, es fácil comprender como la distinción entre los distintos subtipos de depresión no es tarea sencilla. A los síntomas nucleares de la depresión se sobreañaden otros que nos artefactan el cuadro clínico, incluso el típico carácter físico de la depresión endógena y su variación diurna, no es suficiente para diagnosticar con certeza una depresión melancólica y la clínica más comúnmente adscribible a lo endogenomórfico, es el final de muchos depresivos reactivos y neuróticos con suma frecuencia. Sin embargo, pese a estas limitaciones clínicas, el psiquiatra dispone de armas para diferenciar una depresión endógena, de una que no lo es, en un gran número de casos. Dejando a un lado la entrevista, la historia clínica minuciosa y el método fenomenológico, actualmente nuestra esperanza se ve centrada en la Bioquímica y en las pruebas de laboratorio, hoy concebidas como ayudas al diagnóstico, en espera de poder establecer criterios etiopatogénicos de validez asegurada. OBJETIVOS DEL ESTUDIO En el contexto de complejidad apuntado anteriormente y sabiendo que en la actualidad no disponemos de un sistema clasificatorio unívoco, nos planteamos estudiar y valorar las pruebas neuroendocrinas más comúnmente empleadas guiados por los siguientes objetivos: 1. Comprobar si los distintos resultados en el RCC, TSD y test de estimulación con TRH, presentan diferencias significativas en lo que a la exploración psicopatológica y datos descriptivos demográficos se refiere. 2. Analizar si las pruebas neuroendocrinas empleadas, aisladas o en asociación, discriminan entre el subtipo endógeno versus no endógeno en la depresión. 3. Determinar las variaciones de “performance”, en la diferenciación endógeno-no endógeno, de los test neuroendocrinos según las distintas definiciones operativas de endogeneidad actualmente más empleadas. 4. Analizar la posible inclusión de las pruebas neuroendocrinas como criterio operativo de endogeneidad en la depresión. La diferenciación entre depresiones endógenas y no endógenas es a menudo difícil. A pesar de los esfuerzos realizados en la búsqueda de una óptima clasificación de las enfermedades mentales, con frecuencia, se presentan situaciones en las que realizar un diagnóstico diferencial está cargado de complicaciones. La depresión endógena es una enfermedad que parece estar ligada a un trastorno funcional del sistema límbico. Por este motivo, desde los años sesenta vienen desarrollándose estrategias neuroendocrinas que estudien estas relaciones. Esta forma de enfocar el problema, tiene por objetivo llevar a cabo pruebas humorales específicas de determinadas depresiones que permitan individualizar trazadores humorales del rasgo y estado depresivo. En este sentido y ante la heterogeneidad del enfermar depresivo, cualquier proceder de laboratorio que ayude en su diferenciación deber ser empleado. Con esta pretensión, nuestro grupo se propuso valorar y estudiar las principales pruebas neuroendocrinas en pacientes depresivos. Para ello, cuatro objetivos guiaron este quehacer. De un lado, comprobar si los distintos resultados en las pruebas arrojaban diferencias significativas en las características descriptivo-demográficas y exploración psicopatológica; en segundo lugar, analizar su condición como criterios diferenciadores de endogeneidad, para posteriormente, en tercer lugar, determinar las variaciones de performance, en la distinción endógeno-no endógeno de los test neuroendocrinos según las definiciones operativas más empleadas. Por último, nos planteamos la posible inclusión de estas pruebas de laboratorio como criterio operativo de endogeneidad. Con esta orientación fueron seleccionados 52 pacientes depresivos que cumplieron los criterios de depresión mayor DSM-III (1980), así como que no presentaban ninguna de las situaciones de exclusión referidas por CARROLL y cols. (1981) para la realización del TSD o bien, alguna de las circunstancias que, apuntadas por CERVERA y col. (1984a), pueden alterar los valores del ritmo circadiano de cortisol, test de supresión con dexametasona o test de la Protirelina. Todos ellos permanecieron ingresados en el Departamento de Psiquiatría del H.U.S. y tras un periodo de 3 a 7 días sin tratamiento se realizó en RCC, siguiendo el método de DONAHUE y SGOUTAS (1975) y estableciendo el dintel de hipersecreción nocturna en 8 microgr/dl (CARROLL y MENDELS, 1976; CERVERA y cols., 1984a); el test de estimulación con TRH, siendo éste considerado anormal en aquellos casos en los que el incremento de TSH no superó las 5 microU/ml (LOOSEN y PRANGE, 1982) y el TSD; este último, se estimó positivo, no supresor, cuando cualquiera de las tres determinaciones de cortisol postdexametasona superaban el cut-off de 5 microgr/dl (CARROLL y cols., 1981). De igual forma se procedió con un grupo control compuesto de 22 pacientes sin clínica depresiva al ingreso, ni en los 6 meses previos a éste, y en los que se constató la ausencia de antecedentes depresivos y suicidas en familiares de primer grado. Entre ambos grupos, experimental y control, apreciamos diferencias estadísticamente significativas en el medio y clase social. En lo que se refiere a las concentraciones medias de cortisol pre y postdexametasona, T3, T4 y TSH, éstas no fueron superiores a las generables por azar. Todos nuestros depresivos mayores DSM-III (1980) fueron subclasificados en el quinto dígito de melancólicos o no melancólicos. También, atendiendo a la distinción endógeno-no endógeno, fueron diagnosticados como tales según las definiciones establecidas a tal efecto por la escuela de NEWCASTLE (CARNEY y cols. 1965), por KLEIN y sus criterios de depresión endogenomórfica (KLEIN, 1974), por RDC (SPITZER y cols., 1978), por la ICD-9 y el concepto de psicosis afectivas (O.M.S., 1978) y por el índice discriminante surgido desde MICHIGAN (FEINBERG y CARROLL, 1982). Respondiendo al primer objetivo, podemos afirmar que ninguno de los datos descriptivo-demográficos investigados se relaciona de forma estadísticamente significativa con los resultados de las pruebas neuroendocrinas. En lo que atañe a la exploración psicopatológica, comprobamos como la hipersecreción nocturna del cortisol parece relacionarse, por un lado, con los síntomas vinculados a la severidad de la depresión y, por otro, con los trastornos del bloque informativo, derivados de la hipoprosexia selectiva propia del depresivo. La respuesta no supresora a la dexametasona parece vertebrarse con la clínica psicótica (delirios y alucinaciones) y con lo depresivo genuino-icástico (inhibición del pensamiento, vivencia de vacío afectivo y culpa), mientras que el test de estimulación con TRH, no muestra ningún perfil psicopatológico definido. A la hora de comprobar su comportamiento como criterios diferenciadores de endogeneidad, las pruebas neuroendocrinas en asociación superan a éstas aisladamente. Realizando una gradación de preferencias según la mayor utilidad, ésta sería: - Alguna de ellas positiva. - RCC y/o test de estimulación con TRH. TSD y/o test de estimulación con TRH. - RCC y/o TSD. - TSD. - Test de estimulación con TRH. - RCC. El RCC se presenta anormal, como media, en el 22,87% de los pacientes endógenos y en el 6,68% de los endógenos. Los porcentajes oscilan escasamente de emplear uno u otro sistema clasificatorio, siendo las mayores diferencias las obtenidas con criterios de KLEIN (1974) y las menores con MICHIGAN (FEINBERG y CARROLL, 1982). Así pues, el RCC no se comporta como buen criterio diferenciador de endogeneidad salvo que empleemos los criterios de depresión endogenomórfica de KLEIN (1974). En el caso del TSD, el estudio comprativo de resultados anormales arroja mayores diferencias. Como media, se presenta no supresor en el 49,56% de los depresivos endógenos, variando desde el 60% de DSM-III (1980) al 39,02% de MICHIGAN (FEINBERG y CARROLL, 1982). En los no endógenos la fluctuación también es manifiesta y descubrimos una media de TSD positivos del 25,26%. A este respecto, el TSD procede como buen criterio diferenciador de endogeneidad de emplear criterios DSM-III (1980) y RDC (SPITZER y cols., 1978). El test de la protirelina, llevado a cabo mediante técnicas de Enzimo-Inmuno-Análisis, comprobamos como presenta respuestas mitigadas en el 41,46% de los endógenos y 21,39% de no endógenos. La oscilación es pequeña y, sea como fuese, tan solo de seguir criterios establecidos por DSM-III (1980) parece conducirse esta prueba como un correcto criterios diferenciador de endogeneidad. Con el resto de las opciones, las diferencias no llegan a la significación estadística. La conjunción de los test neuroendocrinos, en las cuatro posibilidades que no brindan, sí diferencian ampliamente entre ambos subtipos de depresión. No obstante, ha de hacerse la excepción en lo que atañe a NEWCATLE (CARNEY y cols., 1965) y MICHIGAN (FEINBER y CARROLL 1982). De seguir estos índices diagnósticos en ningún caso se llega a diferencias superiores a las generables por azar. Las variaciones de “performance”, según los sistemas definitorios empleados, son la norma. Explicadas mediante un estudio previo de concordancia, el DSM-III (1980) con unos criterios de depresión mayor con melancolía es el que recibe mayor validez por parte de las pruebas neuroendocrinas; después, parece encontrarse el concepto de depresión endogenomórfica de KLEIN (1974) y el de Psicosis Maniaco Depresiva monopolar de ICD-9 (O.M.S, 1978). Los RDC (SPITZER y cols., 1978), el índice diagnóstico de NEWCASTLE (CARNEY y cols., 1965) y fundamentalmente el índice discriminante de FEINBERG y CARROLL, (1982) no reciben un considerable apoyo por parte de estos tests. El último objetivo de la presente Tesis, parécese confirmado: las pruebas neuroendocrinas pueden ser empleadas como criterios operativos de endogeneidad. A esta conclusión hemos llegado después de analizar su comportamiento frente a los síntomas, criterios evolutivos y de personalidad, ya establecidos a este respecto. Este estudio comparativo se realizó mediante la Razón Crítica de KENDELL a tres niveles. En un primer paso se llevó a cabo definición por definición de endogeneidad, posteriormente, con el conjunto de todos los ítems y, para finalizar, haciéndolo en el grupo concordante de aquellos pacientes diagnosticados de endógenos por seis, cinco o cuatro clasificaciones. En todas las alternativas quedó corroborado este hecho. Por todo ello, proponemos a su valoración unos criterios diagnósticos de endogeneidad, constituidos por once ítems, todos ellos opcionales y cuantificados, que contemplan aspectos sintomatológicos, evolutivos, de personalidad previa y bioquímicos.