Anatomía microquirúrgica del conducto auditivo interno y su contenido

Abstract

La motivación se sitúa en la génesis de toda obra humana, constituyendo el mecanismo de inicio y mantenimiento. Aparte de esta motivación nuestros actos deben de tener una razón de ser, es decir tener una finalidad, estar dirigidos a algo, que es en definitiva por lo que nos movemos cuando realizamos nuestras actividades. Aquí radica la justificación. Durante los años de licenciatura fuimos recibiendo una herencia, de un valor inestimable, y tal no ha sido sino la vocación universitaria; pero para vincularnos a la misma, habríamos de recorrer, todavía, un largo camino, que comenzaba en la terminación de nuestros estudios médicos, para posteriormente realizar una licenciatura, aprendizaje o balbuceo incipiente, que señalaba el inicio del camino de maduración, en el cual y guiados por manos eruditas, que tenía como meta el Doctorado, último paso para adentrarnos en la vida universitaria. Una vez en la decisión de realizar la Tesis Doctoral, nos encontramos con diversas alternativas que nos tentaban. Realización de una Tesis Clínica o puramente experimental – igualmente válidas ambas – nos inclinamos por la segunda, por una preferencia puramente subjetiva. La elección de una temática nos viene ya condicionad por aconteceres previos que abocan, casi naturalmente, al planteamiento teórico, en principio de la misma. El que nuestras actividades profesionales se desarrollan en el seno de la Otocirugía, hace que nos acerquemos a la Escuela de Neurología y Neurocirugía, con el fin de abordar un tema otoneuroquirúrgico. Y fue precisamente esta convivencia en el seno de la Escuela, la que nos ha permitido ir conociendo los problemas que presenta el conducto auditivo interno, tanto desde el punto de vista de su abordaje, como de la disección de su contenido. Hasta tal punto es problema el abordaje del conducto auditivo interno (C.A.I.), que GAVILAN ALONSO (1978), manifiesta que “con 7 años de practicar la cirugía transtemporal, para descompresión del C.A.I. y con otras finalidades y habiendo alcanzado las dos centenas de casos, está en condiciones de considerar a esta técnica de abordaje del hueso petroso como técnica del porvenir, que aún ha de dar más de lo que nos ha dado hasta el momento. Aunque los estudios a efectuar en nuestra Tesis sólo abarca el contenido anatómico desde el punto de vista microquirúrgico del contenido del C.A.I., consideramos también de interés referirnos a otros abordajes, del C.A.I., que nos permiten visualizar su entrada, tal como es el abordaje transoccipital, utilizado más por los neurocirujanos. Realizaremos un estudio detenido del C.A.I. en su constitución anatómica y con especial detenimiento de su contenido, tanto neural, como vascular, así como de sus cubiertas. Con ello pretendemos aclarar algo más sobre las estructuras de esta zona, que aunque aparentemente conocida, es asiento de una patología frecuente y que a la vista de los resultados obtenidos, hasta ahora, con los métodos habituales de tratamiento, lo conseguido dista de ser satisfactorio. Buscaremos una orientación biológica de la Anatomía, ya prácticamente aceptadas por todos, como señala ORTS LLORCA (1944), “es ya antigua, pues uno de sus principales propulsores fue BRAUS (1904), y ella trata de ayudar a conservar la integridad anatomofuncional del organismo o restablecerla si fue alterada”. Si conseguimos catar cual es el verdadero papel que juega cada uno de los elementos que la constituyen, no cabe duda que cuando su estructura se desorganice, tendremos una base más racional para intentar volver las cosas a su estado de normalidad. Estos datos son los que pretendemos aclarar algo más, si es posible, y con la máxima objetividad de que seamos capaces, orientándolos con criterio anatomo-funcionales. Es una forma de ver la anatomía de esta zona ya que el estudio, aunque anatómico, lo hemos hecho con mentalidad quirúrgica, con lo que llegamos a la conclusión de esa frase de un prestigioso anatómico español, de que siendo la Anatomía siempre la misma, es diferente según el punto de vista con que se enfoque; y en este caso concreto lo morfológico debe quedar perfectamente engarzado con lo funcional y en íntima relación con su sentido de aplicación quirúrgica. Gracias al uso del microscopio operatorio, que nos permite utilizar desde 6X a 40X aumentos, hace posible la visualización y conservación de estas pequeñas estructuras, lo que nos abre un horizonte de esperanza a la par que un interesante campo en orden a la investigación. Dada la destacada personalidad del tema, es difícil lograr una visión panorámica a la par que unitaria y sintética, y dada nuestra inexperiencia, es fácil perdernos y es ahí donde hemos contado con la dirección del Profesor Jiménez-Castellanos y los Doctores Castellanos Mateos y Guillén Quesada, que han marcado las líneas fundamentales de nuestro trabajo, matizando los aspectos de mayo relieve. En los últimos años hemos asistido a la apertura de un horizonte de esperanza a la par que un interesante campo en orden a la investigación en la patología otoquirúrgica y más concretamente en el tratamiento quirúrgico de los neurinomas del acústico. Las condiciones operatorias se han visto hoy día transformadas por una serie de mejoras que en definitiva vienen a constituir un triunfo de la técnica. El elemento esencial lo constituye sin duda, dentro de estos avances técnicos, la microcirugía, constituyendo el microscopio operatorio la revolución fundamental, ya que proporciona una gran seguridad en el acto operatorio. Pero la cirugía y en especial este tipo de intervenciones han de basarse en un conocimiento profundo y preciso de la zona en que se actúa. El alcanzar este conocimiento y poder facilitar la labor del otorrinolaringólogo y del neurocirujano es lo que nos movió a emprender el estudio del conducto auditivo interno y su contenido en su aspecto microquirúrgico. Por ello, mirando al porvenir, en el que sin duda y de un modo optimista esperamos un mejor pronóstico de los neurinomas del VIII par craneal, y en esta esperanza hemos tratado de contribuir en el intento de un mejor conocimiento del conducto auditivo interno y las estructuras vasculares y neurales en él contenidas. En el estudio de nuestros 30 casos utilizamos: MATERIAL A) 15 cerebros de adultos, seleccionados al azar, fijados en formol al 40%, según los procederes habituales seguidos en la sala de disección anatómica. B) Microscopio operatorio ZEISS – OPMI 1, que permite magnificaciones de 6X a 40X, dotado con el correspondiente equipo fotográfico. C) Instrumental eléctrico STRYKER, con los correspondientes juegos de perforadores y fresas. D) Instrumental de microcirugía. E) Juego de barras metálicas de calibres comprendidos entre 0,1 y 5 mm., para la medida del calibre de los diferentes elementos. METODO Utilizamos dos vías de estudio, a fin de visualizar el conducto auditivo interno y los elementos en el contenido desde diferente posición. A) Vía de abordaje transtemporal. B) Vía de abordaje suboccipital. Conseguida la exposición del conducto auditivo interno, realizamos la disección, medida y calibraje de los siguientes elementos: 1. Estuche osteodural. 2. Componente neural. * Nervio facial * Nervio intermediario * Nervio coclear * Nervio vestibular - Superior - Inferior 3. Componente vascular * Tronco de origen de la auditiva * Arteria auditiva interna En todos estos elementos hemos estudiado: * Situación * Longitud * Calibre * Número de ramas y destino * Posibles - Variaciones - Anomalías - Malformaciones * Relaciones Terminando el estudio topográfico de la anatomía microquirúrgica del conducto auditivo interno procedimos a la sección de la calota craneal siguiendo el plano nasium-biauditivo, con el fin de verificar y completar el estudio descriptivo de las estructuras antes citadas. Realizamos un estudio estadístico de nuestros resultados comparándolos con los obtenidos por otros autores. Del estudio de los resultados obtenidos obtuvimos las siguientes conclusiones que a continuación pasamos a exponer. 1. Los resultados de la valoración métrica del conducto auditivo interno y su contenido base de la presente labor personal se fundamenta en la cotización de 660 medidas efectuadas con criterios microanatómicos y obtenidas de un material examinado y preparado en la sala de disección. 2. En nuestra serie personal encontramos que la longitud del conducto auditivo interno ofrece en medidas microanatómicas unas amplias oscilaciones que van de los 12 mm. a los 8 mm., con un valor medio de 9,7 mm., ofreciendo el calibre del conducto auditivo interno un valor microanatómico medio de 3,8 mm. para el diámetro horizontal y de 3,5 mm. para el diámetro vertical. 3. La valoración métrica del calibre del conducto auditivo interno obtenida sobre bases microanatómicas nos han permitido referirlas a las cifras medias de sus diámetros que nos dan el concepto métrico de normalidad y a su vez comprobar oscilaciones en ± 2 mm. que nos permiten hablar de conductos anchos o estenóticos. 4. A la luz de los antecedentes bibliográficos, el estudio comparativo de nuestra valoración micrométrica del conducto auditivo interno cotejada con las cifras obtenidas en las fundamentales publicaciones comprueban diferencias mínimas en los diversos valores medios obtenidos, que siempre son inferiores a 1 mm. lo cual contribuye a respaldar y garantizar los resultados del presente trabajo. 5. En nuestra serie personal hemos encontrado la existencia de adherencias entre la envoltura dural y el componente nervioso del conducto auditivo internos principalmente con el nervio facial. 6. El valor angular medio del conducto auditivo interno con respecto al eje craneal es de 60º, en contraposición de los 45º que refiere la bibliografía consultada. 7. En nuestra serie personal hemos encontrado un conducto auditivo interno de forma variable (trapezoidal, tubular, convexo, serpentiforme, embudiforme, etc,), en contraposición de la forma elíptica que refiere la bibliografía consultada. 8. La longitud de todos los nervios estudiados en nuestra serie estuvo dentro de los límites que según las estadísticas se consideran como normales. 9. La localización del componente neural no varía en ninguno de los casos estudiados, van a situarse según describe la anatomía clásica anterosuperior, el nervio facial e intermediario, anteroinferior el nervio coclear, posterosuperior el nervio vestibular superior, posteroinferior el nervio vestibular inferior. 10. En todos nuestros casos el nervio fácil contacta con el intermediario, pero vari su lugar de conexión pues aunque predomina la conexión hacia la mediación del conducto auditivo interno, no es la regla, al haber observado conexiones antes de entrar en el conducto auditivo interno y ya próximo a la entrada del agujero de Falopio. 11. La longitud y el calibre de todos los vasos estudiados en nuestra serie, estuvo dentro de los límites que según las estadísticas se consideran como normales. 12. El nacimiento de las ramas de la arteria auditiva interna se distribuyó de manera bastante regular a lo largo del trayecto de la arteria. 13. En todos nuestros casos tan solo encontramos 7 casos con arterias auditivas dobles, que vienen a representar un 23%, en contraposición de la Bibliografía Estudiada que la encuentran en el 56%. 14. En nuestra serie personal en un 77% de los casos la arteria auditiva interna procede de la arteria cerebelosa anterosuperior y en un 23% procede de la Arteria Cerebelosa Media. 15. En 5 casos de nuestra serie personal vimos que la arteria cerebelosa anteroinferior se introducía acoda en el interior del conducto auditivo interno, donde daba la arteria auditiva interna. 16. A la vista de nuestro estudio consideramos que la anatomía microquirúrgica del conducto auditivo interno y su contenido representa una aportación fundamental para el desarrollo de la cirugía en este terreno límite o bordeline del otocirujano y el neurocirujano.