Cicatrización traqueal. Estudio experimental

Abstract

La cirugía traqueal se ocupa, fundamentalmente, de dos procesos, los tumores, generalmente malignos y las estenosis, generalmente benignas; benignidad que solo es etiológica y no pronostica ya que están gravadas de una alta mortalidad y, sobre todo, de alto porcentaje de recidivas. Para el tratamiento de estos procesos es hoy prácticamente unánime la idea de que la única intervención con buen resultado constante es la resección traqueal segmentaria y la reconstrucción traqueal con anastomosis término-terminal, Grillo, ya que, al menos hasta hoy, las plastias, los injertos y las prótesis están gravadas con un porcentaje muy alto de fracasos. Por ello, nuestra preocupación en cirugía traqueal va encaminada a tratar de resolver los problemas que estas resecciones, seguidas por reconstrucción por anastomosis término-terminal, plantea. Uno de los problemas que se plantea en las anastomosis término-terminales de la tráquea es la dehiscencia de la misma, de pequeña incidencia en clínica y relacionada, fundamentalmente, con dos factores, cuales son la amplitud de la resección y la tensión entre los extremos traqueales suturados. Este es un problema técnico en el que el cirujano tiene una sola opción: la liberación de los extremos traqueales e hilos pulmonares hasta extremos posibles ya que la estensión de la resección viene determinada por la lesión a tratar. Este problema no es objeto de nuestro estudio, ya que está perfectamente descrito y, como decíamos, hay poca opción donde elegir. El otro problema, el fundamental en este tipo de cirugía, es la aparición de estenosis postoperatóricas, problema extraordinariamente grave, especialmente si se tiene en cuenta que las resecciones traqueales van encaminadas, prácticamente siempre, a resolver una estenosis, sea esta inflamatoria o neoplásica. Los factores que parecen intervenir en la producción de estas estenosis son fundamentalmente tres: en primer lugar la isquemia, proporcionada por la liberación traqueal para disminuir la tracción; en segundo término la infección favorecida por tratarse de una cirugía con apertura de una cavidad séptica y, también, por el tipo de sutura empleada; por último, el factor más importante en la producción de estas estenosis postoperatoria parece ser el tipo de sutura, ya que es conocido en la clínica que unas las producen más que otras debido a la diferente reacción inflamatoria a que estas suturas dan lugar, con la consecuente aparición de granulomas a nivel de dicha sutura. Vemos, pues, que la elección del hilo de sutura, que es escogida por el cirujano, va a jugar un papel muy importante en el resultado de las anastomosis traqueales, ya que por la vía de la infección o por la vía de excesiva reacción inflamatoria de la cicatriz, pueden dar lugar a la aparición de estenosis. El objeto de nuestro trabajo ha sido comprobar, en una primera etapa, las diferencias de tres tipos de hilos a nivel de la tráquea: el catgut, material orgánico y reabsorbible; la seda, material natural y no reabsorbible y el ácido policlicólico (PGA), material sintético y reabsorbible, todos ellos multifilamentosos. Así pues, en primer lugar, tratamos de ver las diferencias de las diferentes suturas en una anastomosis traqueal término-terminal, estudiando especialmente los factores de infección e inflamación. La segunda idea con la que se ha realizado este trabajo es comprobar si el ácido poliglicólico ofrece, en la sutura traqueal, las ventajas que se le han atribuido en otros tejidos en numerosas experiencias, máxime cuando estas han demostrado que el PGA parece comportarse de una forma diferente en cada tejido, Laufman, Thiede, Seki, Miller y Humsy. En resumen, nuestra Tesis va encaminada a un doble fin: por un lado a estudiar las diferencias de cicatrización traqueal con tres hilos distintos, observado cual de ellos se comporta biológicamente más favorablemente y, por otro, a tratar de conocer si el PGA presenta, en cirugía traqueal, las indudables ventajas que en otros tejidos poseen. Hemos revisado el estado actual al que ha llegado la cirugía traqueal, a través de su corta historia, valorando la alta incidencia, en los últimos años, de estenosis debidas a intubaciones traqueales prolongadas, para asistencia respiratoria, en las unidades de cuidados intensivos. Nos encontramos que la cirugía traqueal con resección segmentaria y anastomosis término-terminal es la única que obtiene buenos resultados; aunque presenta aún complicaciones, entre las cuales la recidiva de la estenosis es la más frecuente. A la vez hemos visto la evolución de las suturas empleadas en cirugía, especialmente traqueal, y hemos recurrido a investigar experimentalmente con tres tipos de suturas, el catgut, la seda y el ácido poliglicólico (PGA), la cicatrización traqueal y su relación con la sutura empleada. Para ello hemos realizado tres series de dieciocho conejos, de raza gigante español, a los que hemos realizado sección completa de tráquea y anastomosis término-terminal con los hilos mencionados para estudiar clínica, macro y microscópicamente el comportamiento de la cicatrización traqueal en relación con los hilos de sutura empleados. La anestesia empleada ha sido el clorhidrato de ketamina por vía intramuscular a dosis de 250 mg por kilo de peso. Las series fueron sacrificadas a los siete, catorce y veintiún días para valorar el estado de la tráquea y de la sutura. Se seccionaron longitudinalmente para valorar la superficie interna y el grado de inflamación, estemosis y posible infección. Para su estudio microscópico, se fijaron las piezas con formol al 10% durante 24 horas, incluyéndolas en parafina para su corte y posterior tinción con hematoxilina-eosina. Se realizó valoración del estado de la sutura y de la cicatrización, obteniéndose unos resultados que vamos a enumerar brevemente. No se producen dehiscencias. Siempre hay reacción inflamatoria. Se producen granulomas con alta incidencia, especialmente si el hilo empleado es el catgut. Este hilo no se comporta de manera uniforme. Estos granulomas se producen, en el 70% de los casos, en la parte membranosa de la tráquea. El número de estenosis es del 10%, siendo el doble para el catgut. No se producen infecciones locales con el PGA. Las reacciones inflamatorias son máximas para el catgut y mínimas para el PGA. Las alteraciones en el cartílago están relacionadas con el paso de la aguja y el hilo. La regeneración epitelial superficial es rápida y completa en todos los casos. La regeneración profunda es máxima para el PGA y mínima para la seda. La altura del epitelio es parecida para los tres hilos. Aparece metaplasia en cuatro casos, dos realizados con seda y uno con PGA y catgut respectivamente. Puede concluirse que el PGA fue el hilo que mejor comportamiento presentó, seguido de la seda y el catgut. Por tener un comportamiento desigual y una alta incidencia de granulomas y estenosis, creemos que el catgut no debe usarse en cirugía traqueal. La seda tampoco, por permanecer como cuerpo extraño. De todos modos, el ácido poliglicólico no se comporta como la sutura ideal para la cirugía traqueal y creemos que podría ser superado por algún otro material, a pesar de que es con el que mejores resultados hemos obtenido en nuestra experiencia.