Estudio de las manifestaciones clínicas y bioquímicas generales y hepáticas en el saturnismo

Abstract

Cuando hace ocho años se inauguró la Residencia Sanitaria San Agustín de Linares, hoy Hospital General, se observó que ingresaban en el Servicio de Medina Interna enfermos con Saturnismo y que en ocasiones se planteó el diagnóstico diferencial con las enfermedades inflamatorias hepáticas, dado que presentaban ictericia, revisada la bibliografía se comprobó que el estudio del hígado en estos enfermos con saturnismo era un aspecto casi inédito por lo que se decidió realizar una Tesis sobre el tema, y se confeccionó el protocolo de estudio. En el Congreso de Medicina Interna que se celebró en Lanzarote tuve la ocasión de consultar con el Profesor Andreu esta posibilidad animándome a realizarlo. Una vez planteada la parte central de la Tesis se quiso profundizar en los métodos diagnósticos de la enfermedad y en la actualización de los diferentes parámetros analíticos del saturnismo; simultáneamente revisar la profilaxis, el tratamiento y la legislación vigente sobre el tema. Simultáneamente y dado que contamos con la ayuda del Historiador de Linares Don Juan Sánchez Caballero, se quiso profundizar en la historia del Saturnismo en general y del saturnismo en el área sanitaria en que se desenvuelven los enfermos objetos de nuestra hipótesis de trabajo. Por último se visitaron los lugares donde se adquiere la enfermedad y se revisaron las propiedades químicas del mineral causante del saturnismo. Cástulo, origen de la actual ciudad de Linares, creció gracias a la riqueza del subsuelo en mineral de plomo; los romanos, también explotaron las minas, como lo demuestran los restos del embarcadero sobre el río Guadalimar. La caída del Imperio Romano supuso la ruralización del área. Aunque con pequeños balbuceos, no es hasta 1875 en que Alfonso XII concede a Linares el título de Ciudad, debido al avance y desarrollo de su industria cuando se logra el verdadero impulso industrial y minero linarense, y puede afirmarse que son los efectos del gran proceso tecnológico iniciado en Inglaterra y conocido como la Revolución Industrial. El envenenamiento por el plomo es la enfermedad profesional más antigua conocida como saturnismo, en recuerdo de Saturno, ya que éste daba carácter melancólico a las personas nacidas bajo su influencia. No fue hasta el siglo XV en que se hicieron importantes progresos en estas intoxicaciones, Ellenborg, Agricola, Paracelso, Alonso Rodríguez de Tudela y en el siglo XVIII Ramazzini publicó un libro que se puede considerar como un tratado de intoxicaciones profesionales. En el siglo XIX nace la toxicología como ciencia, Orfila con su Traité de Toxicologie, Tanquerel des Planches, Bourdelin, Wanstroostoryk, Van Svieten, Wall y Pleuk con sus numerosos escritos, crean esta ciencia, tanto desde el punto vista médico-curativo como forense. Autores del distrito de Linares como M. Corral y Maira, E. Naranjo de la Garza y J. Leal comentan la verdadera enfermedad del trabajador minero conocido en este medio vulgarmente como cansera, anemia o emplomados. El símbolo químico Pb corresponde al plomo con número atómico 82 y peso atómico 207,21; la mena es la galena o sulfuro de plomo con un 88% del elemento. La galena es preciso concentrarla y eliminar el sulfuro de zinc; el plomo bruto de fundición aún contiene muchas impurezas. El plomo metálico es de color blancoazulado con tendencia al gris y tiene un hermoso color brillante. Los compuestos de plomo que se emplean en la industria, son numerosos y se dividen en compuestos inorgánicos y compuestos orgánicos. Los compuestos orgánicos, son los óxidos y las sales y los orgánicos son las sales y los derivados etilados. Las tres clases de plomo, blando, refinado y duro o antimonioso tienen importantes usos industriales; los dos primeros por su ductibilidad sirve para laminados en planchas u hojas, cañerías, etc y el duro, por ejemplo, para fabricar soldaditos de plomo. Los compuestos de plomo tienen afinidad de aplicaciones industriales, el mínio sigue siendo indispensable, como protección anticorrosiva de estructuras metálicas de hierro expuestas a la intemperie y a la acción del agua del mar. Los derivados etilados, el plomo tetraetilo, se usa como antidetonante en los carburantes de motores de explosión y su mayor o menor adición a ellos les proporciona el octonaje. El riesgo tóxico se produce de acuerdo con el estado fisicoquímico y la solubilidad del compuesto de plomo; los compuestos que se presentan en forma de polvo y hasta el mismo plomo metálico en esta forma y sobre todo los gases de plomo son los de mayor riesgo tóxico. Las fundiciones de segunda fusión, que utilizan como primera materia chatarra de plomo de toda especie son los que poseen el mayor riesgo tóxico, por la excesiva producción de polvos finos de plomo y de sus óxidos. La industria que usa soldaduras realizadas con sopletes a elevadas temperaturas, como la fabricación de carrocerías de automóviles o el desguace de buques con soplete de oxicorte, sobre chapa de acero imprimidas con mínkio o la fontanería de construcción son altamente peligrosas. Existen intoxicaciones voluntarias, accidentales y profesionales; las voluntarias son muy raras, porque los compuestos de plomo tienen mal sabor, difícil de enmascarar, si bien la sal de Saturno se usó como abortivo. Las intoxicaciones accidentales son muy frecuentes, las intoxicaciones alimenticias por ingesta de alimentos o bebidas contaminadas con el plomo, agua o bebidas alcohólicas, cervezas envasadas en recipientes metálicos con elevado contenido de plomo. El pan, bien porque el trigo haya sido tratado con arseniato de plomo o porque se haya molido en molinos cuya parte triturante contenga plomo. El saturnismo profesional, reviste gran importancia social y constituye con seguridad la enfermedad profesional más extendida en las naciones industrializadas. Existen multitud de trabajos con riesgo de producir esta enfermedad profesional y en los que es obligatoria la aplicación de normas preventivas y los reconocimientos periódicos de los trabajadores. Las profesiones en las que el porcentaje de saturnismo es más elevado son las siguientes: mineros, fabricación de acumuladores, impresores (linotipistas y cajistas), soldadores, fabricación y aplicación de esmalte y los metalúrgicos que trabajan con plomo y sus aleaciones. Las dosis tóxicas varían con el producto, dependiendo de su solubilidad y de la dosis realmente absorbida; desde Brouasdil, se admite que un mg. ingerido diariamente, es suficiente para producir saturnismo. Actualmente se piensa que dosis más reducidas absorbidas de forma regular, durante tiempo prolongado conducen a las conocidas manifestaciones del saturnismo. La vía más importante de absorción del plomo es la digestiva y en segundo lugar la respiratoria y ya en lugar secundario, figura la absorción por otras mucosas, por la piel o excepcionalmente por la absorción de fragmentos de plomo metálico (proyectiles) incluidos en el organismo. El plomo se solubiliza y pasa a la sangre en forma de albuminatos o nucleinatos de plomo, de fosfato de plomo coloidal o de un complejo inorgánico de fosfato y cloruro cálcico; a su paso por el hígado, sufre un proceso de detoxicacón y una parte es excretada al intestino con la bilis, de donde se vuelve a absorber. Se deposita el plomo en el hígado, bazo, riñones y en especial en el esqueleto; se elimina por las fáneras cutáneas, por la saliva y la mucosa bucal, por el sudor, bilis, heces y por la orina. Su acción es enzimática inhibiendo como consecuencia, ciertos procesos metabólicos celulares de gran importancia; la anemia es el resultado de una acción compleja y además el plomo es un tóxico vascular, vasoconstrictor e hipertensor que a la larga da lugar a una esclerosis arterial. Pueden producirse también lesiones hepáticas, poco estudiadas hasta ahora, aunque las renales son características. No vamos a señalar la sintomatología de las intoxicaciones agudas y se pasara directamente a la sintomatología crónica. Existe una situación de presaturnismo, con signos premonitorios que permiten describir el comienzo de la intoxicación: el ribete de Burton y la debilidad de los músculos extensores. Precozmente se manifiesta la anemia, con presencia de hematíes puntuados con granulaciones basófilas y existe un aumento de protoporfina III libre en los glóbulos rojos y coproporfirina III en la orina. Cuando se manifiesta clínicamente el saturnismo, el obrero tiene color mortecino, aliento fétido, pierde peso, pulso lento y aparece el cólico del plomo con dolores abdominales continuos, aumentos paroxísticos y acompañado o no de vómitos y estreñimiento. Existen formas especiales de saturnismo, la pancreatitis, los accidentes nerviosos centrales, las parálisis saturninas, la nefropatía y la gota saturnina. En 1968 tuvo lugar la primera reunión del International Subcomittee for Occupational Health of the Permanent Comission and International Association of Occupational Health, que debido a la recopilación de los datos proporcionados por los estudios de dosis respuesta, se puso de manifiesto la escasa utilidad de las determinaciones de coproporfirinas y ALA-U, aunque esta última se sigue considerando válida en la actualidad para determinados niveles de plumbemia. El punto de partida definitivo para la remodelación en la elección de los ensayos bioquímicos a considerar es la evaluación de riesgo por exposición al plomo, fue a partir de la segunda reunión que se celebró en Septiembre del año 1970 en Ámsterdam por el comité internacional citado anteriormente y a partir de esta fecha, hay una tendencia clara a abandonar las determinaciones de coproporfirinas y ALA-U; introduciendo cada vez más las determinaciones de protoporfirina eritrocitaria (EP) o ácido delta – aminolevulínico dehidrasa (ALA-D); así mismo se aprecia un aumento en el interés de descartar la existencia de depósitos potencialmente tóxicos de plomo en el organismo, mediante la aplicación del test de plomburia provocada post-estimulación con EDTA cálcico-disódico. En cuanto a la práctica de actuación hay que señalar que para la elección de la población trabajadora cuyos niveles de exposición al plomo no son conocidos, se recomienda la determinación de la protoporfirina IX eritrocitaria libre o la cinc protoporfirina o la plumbemia. Si la concentración ambiental de plomo está por debajo de 0,030 mg/m3 no hay que hacer control biológico de los trabajadores, pero por falta de observar las normas higiénicas elementales pueden darse intoxicaciones accidentales; pero si, si es superior a 0,030 mg/m3 deben realizarse las determinaciones periódicas de FEP ó ZPP, Pb y ALA-D ya que pueden sacarse conclusiones erróneas al no seguir esta sistemática. En cuanto a los criterios de evaluación de los distintos parámetros relacionados con la intoxicación por plomo metálico mediante el estudio bibliográfico hay que señalar: 1.- Punteado basófilo.- Recordar que no es un dato constante en sangre periférica aún en casos de envenenamiento grave. 2.- Coproporfirina III, es también un indicador inespecífico de lesión hepatocelular aguda. 3.- Adenosin-trifosfatasa.- No es de uso práctico en la rutina por ser tediosa y compleja su metodología. 4.- Glutation reducido.- No es útil para establecer un diagnóstico o criterio de discriminación de absorción de plomo. 5.- Acido delta-aminolevulínico dehidratasa.- Es el indicador más sensible en la evaluación de los efectos primarios provocados por la absorción del plomo sobre la hemosíntesis. Como inconvenientes son los niveles de alcoholemia y las diferencias individuales. La concentración de plomo en sangre si es de más de 30 μg/100 ml, produce una inhibición del 50% de la actividad del ALA-D y es independiente del plomo en sangre para valores de este último por debajo de 15 μg/100 ml. En sujetos severamente expuestos se encuentra que, el ALA-D permanece apreciablemente inhibida. 6.- Acido delta-aminolevulínico (ALA-U).- Es un parámetro secundario, cuyo aumento es indicativo del efecto tóxico del plomo sobre la hemosíntesis. El umbral del pomo en sangre por encima del cual el ALA-U aumenta exponencialmente es de 50 μg/100 ml. Se utiliza por su menor sensibilidad para el seguimiento de trabajadores, en un medio industrial de alta exposición. 7.- Protoporfirina libre eritrocitaria.- Se usa en el despistaje de las intoxicaciones por plomo en pediatría y posteriormente se extendió al mundo laboral. La FEP aument para una plumbemia de 45 μg/100 ml y su respuesta es máxima cuando se alcanza los 100 – 120 μg/100 ml. 8.- Indicadores biológicos de la dosis interna de plomo: El plomo en sangre, plomo en orina y el plomo en orina tas la administración de la sal cálcica disódica del ácido etilendiaminotetraacético. La exposición al plomo, clásicamente, se evalúa midiendo el plomo en sangre, indicador momentáneo e inestable de la absorción de plomo por el sujeto, pero no sirve como indicador real de la situación del sujeto que sufre la toxicidad producida por la acción del plomo corporal total. Los parámetros más indicativos de este plomo corporal total serían el PbU-EDTA y en menor medida la excreción urinaria espontánea de plomo. El test de plomburia provocada está indicado en los siguientes casos: 1.- En aquellos sujetos con alteraciones clínicas que puedan ser atribuídas al plomo, sin alteraciones analíticas. 2.- En sujetos con un rango de plomo en sangre de 50 a 70 μg/100 sin ninguna otra alteración. 3.- Como prueba de peritaje ante dictámenes contradictorios. 4.- En aquellos sujetos en los que se sospecha una intoxicación crónica mantenida en el tiempo. Para el diagnóstico de saturnismo crónico se tendrá en cuenta las consideraciones siguientes: 1.- Historia laboral de exposición al plomo, coincidente con alteraciones analíticas de absorción aumentada de plomo. 2.- Sintomatología clínica expresiva de intoxicación, anorexia, estreñimiento, palidez, dolores abdominales, y todas las formas clínicas ya referidas. En caso de duda diagnóstica o como peritaje de incapacidad laboral se recurrirá a la prueba de plomburia provocada con calcio EDTA o incluso se recurrirá a la biopsia renal. La hepatopatía del saturnismo profesional se ha ignorado en la práctica aunque sí se han descrito las intoxicaciones agudas. Diversos trabajos se han realizado sobre la hepatopatía del saturnismo, pero su estudio no permite hacerse una idea exacta de la lesión, ya que las condiciones experimentales y los resultados han sido divergentes; el Comité de Expertos en plomo de la OMS reconoce que “no hay evidencia definitiva de que el plomo sea hepatotóxico”; los textos de uso habitual sobre hepatología no consideran al plomo como agente hepatotóxico en el hombre. La profilaxis de las intoxicaciones agudas pasa por el cuidado en el manejo de estos productos y los lavados gástricos en caso de intoxicaciones agudas. En cuanto a la profilaxis de las intoxicaciones crónicas, habrá que considerar: a.- Recomendaciones de higiene industrial, como son la sustitución del plomo y sus compuestos por sustancias menos tóxicas; humedecer los lugares en donde pudiera depositarse, prohibir la introducción de artículos de fumador, comidas o bebidas en las naves de trabajo, ducharse al salir de las naves, dobles taquillas de ropa, etc. b.- Protecciones personales, gafas, protección de la cabeza, protección del cuerpo y piel y protección de las manos, de los pies, protección respiratoria con equipos de retención mecánica, cuando las concentraciones ambientales superen a las admisibles. En cuanto a la vigilancia médica, abarca un amplio espectro, desde el reconocimiento médico inicial, a los reconocimientos médicos periódicos y a los primeros auxilios, con separación del trabajador del ambiente tóxico en el que opera. La legislación laboral sobre saturnismo, está comprendida en la Orden de 12 de Enero de 1963 (BOE de 13 de Marzo) y el Real Decreto 1975/1978 de 12 de Mayo por el que se aprueba el cuadro de Enfermedades Profesionales en el Sistema de la Seguridad Social. El tratamiento preventivo no se considera conveniente por varias razones; si se aplica la sistemática de control preventivo, el producto tiene un margen de seguridad biológica suficiente. Hay alteraciones renales con el tratamiento de calcio EDTA y parece ser que el calcio EDTA por vía oral aumenta la absorción digestiva del plomo. El tratamiento sintomático usara de antiespasmódicos habituales, papaverina, hioscina o sulfato de magnesio; se tratará lo posible insuficiencia renal, la hipertensión arterial mantenida o paroxística y la encefalopatía saturnina con soluciones hipertónicas. El tratamiento habitual de la intoxicación saturnina es con EDTA o con BAL o con ambos asociados. La hipótesis de trabajo se desarrolló gracias a que nos ingresaban enfermos ictéricos en pacientes que sufrían saturnismo, de ahí que con carácter prospectivo se estudió este grupo de 37 enfermos, se actualizarán los métodos de diagnóstico y tratamiento y por último se revisará la historia del saturnismo en general y de la minería linarense en particular. Los resultados son los esperados en la hipótesis de trabajo demostrando la evidencia de la hepatopatía del saturnismo. De los 37 pacientes estudiados se encontró palidez en cinco, cansancio en 13, desnutrición y adelgazamiento en 8, dolor abdominal en todos, estreñimiento en doce, náuseas en 7, vómitos en 10, anorexia en 8, parestesias en 9, calambres en 8, temblor en uno, artralgias en 2, pérdida de fuerzas en dos, poliurea en uno, coluria en doce, dolor de cabeza en 4 y diarrea en uno. Ictericia franca en 9, hepatomegalia en 9, dolor abdominal a la palpación en 29, ribete de Burton 22, hiperreflexia tendinosa en 3; hiporreflexia, 2; atrofias musculares, 4 y caquexia muy manifiesta, 1. Leucocitosis existió en el 40,55% de los pacientes; el número de hematíes descendió por debajo de límites normales en el 64,88%. La hemoglobina solo fue normal en el 13,51% y el hematocrito se encontró por encima del 40% sólo en el 10,8%. La azoemia era patológica en el 64,9%. La GOT estaba incrementada en el 67,58% de los enfermos estudiados y la GPT en el 51,30%. La Colemia total solo fue normal en el 21,62%; la fosfatasemia alcalina se apreció alta en el 59,47% y la –GT elevada en el 78,39%. La amilasemia fue normal en el 78,39% y el tiempo de protrombina en ningún caso bajó del 70% de índice de Quick. Existió hipotroteinemia en el 62,17%; el punteado basófilo siempre estuvo por encima del 15%, llegando en un enfermo a encontrare entre el 33 y 36,5%. El estudio de la plumbemia demostró casi siempre valores por encima de 70 μg/100 ml. Las porfirinas totales, lo mismo que la coproporfirina y la uroporfirina alcanzaron valores muy altos. El ALA-D también sirvió para el diagnóstico de estos enfermos. En la ecografía hepática se comprobó la hepatomegalia pero no aportó más hallazgos, de la misma manera que la gammagrafía. La laparoscopia puso de manifiesto un hígado de superficie lisa, con perihepatitis, borde fino y consistencia. El estudio anatomopatológico del hígado de estos pacientes, puso en nuestro conocimiento la presencia de esteatosis, colestasis centrolobulillar, hiperplasia de las células de Kupffer, fibrosis, ensanchamiento del espacio portal, inflamación crónica portal y siderosis hepatocelular. El ME sólo manifestó como alteraciones hepática, depósitos de grasa y de lipofuscina, sin encontrar los cuerpos de inclusión nucleares, que se atribuyen a los pacientes intoxicados por plomo. Como ya decíamos antes, la hepatopatía del saturnismo está muy controvertida, mientras que Morel, no encuentra signos clínicos o biológicos o histológicos; Efthymiou señala que el plomo puede originar esteatosis hepática, hepatitis y excepcionalmente cirrosis. El cuadro clínico de hepatitis plúmbica en intoxicaciones agudas se describe como de baja severidad e incluso pasaron inadvertidas para Carton Sánchez; en nuestros casos el cuadro clínico fue poco severo también, con ictericia en el 24,3% de los enfermos, hepatomegalia en el 24,3% y coluria en el 32,4%. Waldman, determinando la transaminasa glutamicooxalacética en personas expuestas laboralmente al plomo, dice que da resultados prácticos interesantes y de veinticinco personas examinadas, en veinticuatro estaba elevada. En nuestros casos el 67,58%, representaba la GOT alta y el 51,36% la GPT e hipoproteinemia el 62,17 de los enfermos. Si bien en las intoxicaciones agudas por plomo, hay un buen paralelismo entre la gravedad del saturnismo y la presencia de hepatopatía, en las intoxicaciones crónicas profesionales de nuestros enfermos, no existe tal relación; aunque interesa señalar la precocidad, con que ocurre en algunos individuos. No conocemos en la extensa bibliografía revisada que se hayan realizado técnicas especiales, como laparoscopia, ecografía o gammagrafía hepática a estos enfermos, por lo que los resultados, si no espectaculares, si son inéditos. Bancieu sostiene el término “hepatitis quimiotóxica saturnina”, si bien en sentido más amplio; este concepto en enfermedades profesionales, no se vuelve a discutir en la literatura e incluso el Comité de Expertos en Plomo de la OMS, reconoce que no ha evidencia definitiva de que el plomo se hapatotóxico. Bancieu y Petrovici refieren la presencia de alteraciones mitocondriales e inclusiones pigmentarias, en todos los grados de intoxicación saturnina; que no se han encontrado en el estudio al microscopio electrónico en nuestros enfermos. El problema del saturnismo no radica en el análisis propiamente dicho de los parámetros bioquímicos, sino en su falta de correlación y escasa sensibilidad para algunos de ellos, a partir de ciertos niveles de plomo en personas expuestas. Se ha demostrado que el tejido sanguíneo contiene plomo en dos formas, una no difundible, unida a los eritrocitos y otra difundible, de forma que se puede considerar que existen dos “pools” fisiológicos; la forma difundible es la responsable de la influencia directa de la concentración de plomo en otros compartimientos y como consecuencia de la génesis de efectos lesivos en esos órganos. La legislación laboral, excluye la patología hepática en su desarrollo por lo que se sugiere a la vista del estudio realizado, que se incluyan los datos clínicos y bioquímicos hepáticos en los diferentes capítulos de la legislación laboral sobre el plomo.