Cicatrización traqueal tras radiación. Estudio experimental

Abstract

La Cirugía del carcinoma broncogeno y de los tumores traqueales ha sufrido un importante avance en los últimos años, esta última especialmente gracias a Hermes C., Grillo HC., en el Massasuchets General Hospital. El diagnostico cada vez más precoz de estos tumores ha permitido a los cirujanos realizar una cirugía cada vez más reducida que, a veces, requiere paradójicamente de una irradiación preoperatoria para su realización, como son por ejemplo la resección de la carina traqueal o las lobectomías con resección bronquial en manguito y anastomosis, indicadas en ocasiones por la escasa capacidad funcional del paciente que impide realizar exéresis más radicales. Por otra parte, muchos tumores llegan en estadio avanzado y la intervención quirúrgica es a veces precedida de irradiación con objeto de facilitar la resecabilidad tumoral. Por último, hay tumores, como es el apical con síndrome de Pancoast, que requieren irradiación a fin de reducir la zona parietal a extirpar y esterilizar los bordes de la exéresis. En todos estos casos la radiación va a afectar, en mayor o menor grado a las suturas, sean estas bronquiales terminales o sean anastomosis bronquiales, traqueobronquiales o tráqueo – traqueales y dados los efectos, a veces indeseables, de la radiación, pensamos que puede ser tal vez esta la causante de las dehiscencias de suturas o estenosis de las anastomosis, que aparecen a veces en el postoperatorio. Con esta idea, siguiendo la línea de investigación planteada sobre la cicatrización traqueal, realizada en la Cátedra de Cirugía que dirige el Profesor Loscertales en la Facultad de Medicina de Sevilla, diseñamos nuestro trabajo, en el que tratamos de ver si la irradiación previa a una sutura traqueal era capaz de influir y modificar los aspectos cicatriciales que ya conocíamos de la tráquea, en el sentido de producir dehiscencias de las suturas por mala cicatrización o estenosis de las anastomosis, por los indeseables efectos de la radiación sobre la microvascularización. Con este fin realizamos la experimentación solo en la tráquea, ya que esta y los bronquios son histológicamente iguales y la irradiación de una sutura o un muñón bronquial podrían cometerse importantes errores de dosificación, por la dificultad de localizarlos exactamente, mientras que en la de la tráquea, por su superficialidad y perfecta localización, estos errores iban a ser prácticamente nulos. Se plantearon los grupos de trabajo, con uno testigo, en los que se practicó la experiencia tal como se había diseñado, con irradiación cervical, con dosis equivalentes a las terapéuticas en el hombre, posterior sección y sutura traqueal y sacrificio escalonado de los diferentes grupos, lo que nos permitiría conocer el carácter evolutivo lesional radiactivo, caso de existir. Planteamos la observación macro y microscópica, con estudio de los diversos parámetros que ya conocíamos que eran susceptibles de alterarse en la cicatrización traqueal, para analizar, por último, estadísticamente los resultados, a fin de conocer la fiabilidad estadística de nuestras conclusiones. Para poder realizar nuestra Tesis, hemos revisado la historia y los fundamentos de la Radioterapia, intentando conseguir, las características principales de sus efectos sobre los tejidos humanos y sus posibles repercusiones patológicas, donde entran todas las alteraciones que este tipo de tratamiento repercuten en el ser humano y también en los animales de experimentación. Posteriormente describimos la historia y estado actual de la cirugía traqueal y de todos los problemas que ella conlleva, principalmente, en el caso de reparaciones de las estenosis traqueales secundarias a traqueostomía, intubaciones prolongadas y tumores que en la gran mayoría, necesitan de una resección traqueal término – terminal, y que estos tienen como problema fundamental, aunque cada vez en menor grado la estenosis a nivel de la sutura. También hemos estudiado y revisado la historia de los tipos de sutura utilizadas hasta hoy día, muy especialmente, para tomar como modelo para nuestro trabajo el hilo que menos problema pudiera ocasionar en nuestro estudio, optando entre todos los existentes por el Ácido Poliglicólico (Dexon). Todo ello, se ha realizado en un modelo experimental, de cicatrización traqueal para investigar los efectos que la radioterapia puede ocasionar o no, en la cicatrización de los tejidos. Para levar a cabo esta experiencia se tomo en primer lugar un grupo formado por 12 animales distribuidos en 4 subgrupos, compuestos por tres animales cada uno de ellos, a los que se le practicó irradiación de la zona traqueal y se les sacrificó a los 11, 18, 25 y 60 días después de la radiación, este tanda formo el grupo testigo. Los otros tres grupos de 20 animales cada uno, se le administró la misma pauta de radiación que al grupo testigo y posteriormente entre el cuarto y el sexto día, se le realizó una intervención quirúrgica consistente en la hemisección de la tráquea por su cara ventral, suturando a continuación la misma, empleando para ello el hilo de Ácido Poliglicólico (Dexon), y sacrificando posteriormente a los animales a los 7, 14 y 21 días después de la intervención quirúrgica. La dosis de radiación que se le administró fue siempre la misma y en una sola sección, siendo esta de 1116 cGy/min., durante un tiempo de exposición de 3 minutos y 26 centésimas, a un campo de 4 * 6 cm. con una distancia fuente – piel de 50 cm.. El aparato que se utilizó fue la Unidad de Telecobaltoterapia (Teratron – 80), perteneciente a la unidad de Radioterapia del Hospital General de Sevilla, perteneciente a la Seguridad Social, y cuya intensidad de la fuente en aquel momento era de 5184,7 Ci. (Curios). La anestesia empleada fue el Clorhidrato de Ketamina a una dosis media de 241 mgr/Kg. Por vía intramuscular. El sacrificio fue realizado de forma cruenta a los días estipulados anteriormente y se realizó la extracción del segmento traqueal que había sido irradiado e intervenido previamente, para su valoración macro y microscopia. El análisis macroscópico de la pieza, consistió en la valoración tanto exterior como interior del estado de la sutura traqueal, estado del material de sutura, presencia o ausencia de infección local, grado de inflamación, estenosis de la tráquea y alteraciones posibles de la radiación, no llegando a ninguna conclusión puesto que no vimos alteraciones groseras dignas de mención. Si pudimos observar, y fuera de nuestro trabajo experimental que la radiación a dosis altas, producía depilación en el animal. Para el estudio microscópico, en primer lugar se fijo la muestra en formol al 10% y posteriormente se realizaron cortes longitudinales para su inclusión en parafina, seguidos de tinción con hematoxilina – eosina. Se valoró el estado de la sutura, de la cicatrización y de los efectos de la radiación, que vamos a resumir muy brevemente. Realizamos dos tipos de valoraciones, parciales y globales. En la primera de ellas, estudiamos comparando al grupo testigo con el grupo de trabajo desglosándolo en las diferentes fases del estudio, es decir según el tiempo prefijado anteriormente de sacrificio. Y posteriormente, el estudio global, fue ya dentro del grupo de trabajo y valorando más parámetros que antes no habían sido encontrados en el grupo testigo. Como resultado de todo ello, diremos: Dentro de la valoración parcial, si hubo diferencias significativa en el estudio del Edema en el grupo de los 25 días; en la Fibrosis en el grupo de los 11 días; en la Hiperplasia de Células Basales, ocurrió mucha más alteración porque fue en los 18 y 25 días de la prueba; y por último, en el estudio de la Reducción de Células Caliciformes, también ocurrió alteración en el grupo de los 25 días. Dentro de la valoración global, y de los 16 parámetros estudiados, únicamente dos de ellos, el Tejido de Granulación y la Reducción de Células Caliciformes, fueron las que si dieron diferencia significativa y por tanto no la podemos considerar como valederas en nuestro estudio.