Estudio comparativo de resecabilidad del cáncer de pulmón mediante tomografía axial computerizada

Abstract

Con el objeto de valorar la resecabilidad del cáncer de pulmón mediante la Tomografía Computarizada de Tórax realizamos una comparación entre las imágenes observadas mediante la TC y Rx de tórax teniendo también presente el resto de las técnicas exploratorias utilizadas dentro del protocolo preoperatorio de los pacientes con cáncer de pulmón, y las comparamos con los resultados quirúrgicos confirmados mediante anatomía patológica. Se incluyen en el presente trabajo 106 enfermos (100 varones y 6 hembras) con edades comprendidas entre los 39 y 77 años a los que durante el preoperatorio se les había realizado una Rx P-A y L de tórax y una TC de tórax, dichos casos se estudian divididos en 3 grupos para llevar a cabo la valoración de la afectación de pleura y/o pared torácica (Grupo I), de mediastino (grupo II) y de los ganglios linfáticos (grupo III), estableciéndose finalmente el estadío tumoral según la clasificación TNM de la AJCC y la resecabilidad tumoral. En el grupo I se incluyeron 16 tumores de localización periférica y 52 tumores extensos evaluándose en la Rx y la TC como imágenes de posible afectación de la pared torácica el contacto entre pleura y tumoración diferenciando si este es menor a 3 cm o mayor o igual a 3 cm, la existencia de paquipleuritis contigua a la neoplasia, la invasión de los tejidos blandos y la existencia de lisis costal. En la TC fue además posible valorar el ángulo existente entre pleura y tumoración y la invasión o aumento de densidad de la grasa extrapleural. La imagen que mayor sensibilidad presentó en la detección de invasión de pared costal fue la existencia en la TC de contacto entre pleura y tumoración superior a 3 cm, (sensibilidad del 62,50%, especificidad del 79,54% y exactitud del 73,52%) teniendo dicha relación significación estadística elevada. El resto de las imágenes presentan sensibilidades muy bajas, siendo para la existencia de paquipleuritis contigua a la neoplasia también baja la especificidad (65,90%) y exactitud (50,00%) por lo que no puede relacionarse con la infiltración de pared costal. Cuando en la TC se detectó invasión o aumento de densidad de la grasa extrapleural, invasión o asimetría de los tejidos blandos o lisis costal dicha invasión fue posteriormente comprobada en la anatomía patológica postquirúrgica, de manera que son imágenes de muy baja sensibilidad (16,66%, 12,50% y 20,83% respectivamente) pero con una especificidad del 100%. La valoración resultó ser más sensible en la TC que en la Rx, si bien esta última fue más específica. La correlación entre la existencia de 2 o más imágenes asociadas en la TC presentó una sensibilidad del 45,83% con una especificidad del 88,63% y una exactitud del 73,52%. La relación del síntoma clínico del dolor torácico sin tener en cuenta las imágenes TC arrojó una sensibilidad del 50,00% una especificidad del 54,54% y una exactitud del 52,94%. La existencia de dichas imágenes asociadas al síntoma clínico de dolor torácico presentaron una sensibilidad del 45,83%, una especificidad del 95,45% y una exactitud del 77,94%. En el grupo II se incluyen 38 tumores centrales y 52 extensos, llevándose a cabo la valoración mediante la TC y Rx de las imágenes de contacto de la tumoración con pleura mediastínica y/o pericardio diferenciado si el contacto es menor o igual a 3 cm o mayor a 3 cm, paquipleuritis o engrosamiento pericárdico adyacente a la tumoración, existencia de masa o deformidad del contorno normal de estructuras mediastínicas y perdida de los planos grasos existentes entre las estructuras mediastínicas siendo ocupados por la tumoración. En la TC fue además posible la valoración de la existencia de envoltura circunferencial de algunas de las estructuras mediastínicas, valorando en el caso de la aorta la superficie de contacto entre la misma y la tumoración diferenciado si es mayor a 90º o menor a 90º. Las imágenes de mayor sensibilidad en la detección de infiltración mediastínica son la existencia de contacto pleural mayor a 3 cm (sensibilidad del 71,87%, especificidad del 94,82% y exactitud del 86,66%) y la infiltración de la grasa mediastínica (sensibilidad del 65,62%, especificidad del 94,82% y exactitud del 84,44%), siendo la relación de elevada significación estadística. La existencia de efecto de masa o deformidad del contorno normal de alguna de las estructuras mediastínicas así como la existencia de un ángulo de contacto mayor a 90º con la aorta son de sensibilidad baja (25,00% y 20,00% respectivamente) pero de alta especificidad (98,27% y 100% respectivamente) por lo que si están presentes se puede considerar que la infiltración tumoral de dichas estructuras ha tenido lugar. Las imágenes Rx de afectación mediastínica so menos sensibles pero más específicas que las imágenes TC por lo que ante la existencia de las mismas se considera que existe infiltración mediastínica, realizándose la TC en este caso para determinar más claramente el nivel de la misma. En el grupo III se incluyen todos los casos en que la exploración ganglionar y exéresis fue completa durante la intervención quirúrgica (85 casos) considerándose como carcinomatosas las adenopatías mayores a 1 cm. Valorando separadamente la detección de adenopatías mediastínicas e hiliares, se realiza mejor la detección de las primeras mediante la TC, (sensibilidad del 52,94% y 22,58%, especificidad del 92,64% y 96,29% y exactitud del 84,70% y 69,41% respectivamente) siendo la detección de ambos grupos superior en la TC que en la Rx, no existiendo cambios considerables en la detección de adenopatías siguiendo los patrones de drenaje linfático de cada lóbulo, ni considerando inflamatorias las adenopatías existentes en el caso de neumonitis o atelectasia asociada. Se observa como los tumores periféricos presentan una menor incidencia de metástasis ganglionares, no modificándose esta incidencia según el estadio de la tumoración, y siendo superior para los adenocarcinomas que para los carcinomas epidermoides. La valoración del estadio tumoral según la clasificación TNM del AJCC fue coincidente en un 56,60% de los casos, siendo inferior el estadio clínico en un 18,86% de los casos y superior en un 24,52%. La predictibilidad de la resecabilidad del cáncer de pulmón se estableció en el 92,10% de los casos y de la irresecabilidad en un 85,71%. Siendo dudosamente resecables un 21,69% de casos entre los cuales se comprobó posteriormente durante la intervención que un 47,82% de los mismos eran irresecables y un 34,78% resecables, realizándose una resección paliativa en el 17,39% restante. Todos los casos irresecables o de resecciones paliativas fueron debidos a infiltración mediastínica, salvo 1 caso de carcinomatosis pleural y otro de nódulos linfáticos contralaterales. A pesar de los grandes avances acaecidos en el campo de la radio y quimioterapia en el tratamiento del cáncer de pulmón, el único tratamiento que puede proporcionar un aumento de la calidad y cantidad de vida en estos pacientes de forma considerable continua siendo la cirugía, acompañada o no de radio y/o quimioterapia postoperatoria como tratamiento coadyuvante, y en algunas ocasiones también preoperatoria. Sin embargo la cirugía para este tipo de enfermos no carece de riesgos, ya que en nuestro medio suelen detectarse en estadios relativamente avanzados, en que el enfermo se encuentra bastante deteriorado desde el punto de vista nutricional e inmunológico, así como va a precisar un tipo de cirugía más agresiva, no siendo posible en muchos casos la realización de un tratamiento curativo ni paliativo, realizándose exclusivamente una toracotomía exploradora; todo ello va a dar lugar a un aumento de las complicaciones postoperatorias y por consiguiente de la morbimortalidad. Hay que tener también presente el elevado coste que supone la realización de una toracotomía, así como el tiempo de ocupación de una cama hospitalaria empleado por estos pacientes en la preparación preoperatoria y recuperación postoperatoria, haciendo que se alargue aún más la espera de aquellos enfermos en que la indicación quirúrgica sí es adecuada. Todo esto hace que sea necesario llevar a cabo una selección minuciosa de los pacientes, evitando así las toracotomías inútiles, sin por ello privar a ninguno de ellos de la posibilidad mayor y mejor de supervivencia que representa el tratamiento quirúrgico. El realizar esta selección lo más adecuadamente posible, para evitar someter a enfermos en estadios inoperables a una intervención, que mermaría aún más sus posibilidades de supervivencia, es el problema que nos ocupa. Día a día aparecen nuevas técnicas exploratorias y se van perfeccionando las ya existentes, sin embargo el problema sigue presente no existiendo actualmente ninguna exploración que nos proporcione datos suficientes para predecir claramente la resecabilidad de la neoplasia y la técnica quirúrgica a emplear. Una de las técnicas que más controversias presenta en este campo es la tomogragfía computarizada de tórax, que nos proporciona una visión axial del tórax, pudiendo observar más claramente que con otras técnicas la relación que guarda la tumoración con pared costal o con las estructuras mediastínicas, así como llevar a cabo una valoración de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos homo y contralaterales, sin embargo la polémica sigue en pie, no existiendo en la actualidad criterios claros para considerar si existe o no invasión locoregional. El objeto de nuestro trabajo es pues confrontar los resultados obtenidos de la exploración preoperatoria del paciente mediante la tomografía computarizada, apoyada por los datos que nos aportan otras técnicas utilizadas dentro del protocolo preoperatorio de los enfermos con cáncer de pulmón como son fundamentalmente la radiografía de tórax y la fibronbroncoscopia, con los hallazgos quirúrgicos comprobados anatomopatológicamnte. Para realizar dicha comparación valoramos las imágenes presentes en la TC y Rx de Tórax estableciendo una serie de criterios para poder determinar que imágenes se corresponden con una infiltración de pleura y/o pared costal, mediastino y/o ganglios linfáticos. De esta manera intentamos aportar nuevos datos que nos ayuden a esclarecer el problema de la determinación de la resecabilidad o no del cáncer de pulmón previa a la intervención quirúrgica.