Estudio experimental de la vascularización de los nervios periféricos del miembro superior

Abstract

La lesión de un nervio periférico que afecte la continuidad estructural y funcional puede ser reparada mediante una sutura directa, si la distancia entre los cabos así lo permite. En los casos en que la separación entre sus extremos sea mayor, se debe elegir entre realizar una sutura a tensión o aportar tejido nervioso. El injerto nervioso ha sido ampliamente utilizado para resolver defectos en los que la distancia de los cabos no permitía suturarlos, siendo por ello necesario conocer las características de las zonas dadoras. La experiencia obtenida con esta técnica ha evidenciado resultados diferentes, dependiendo de la longitud y grosor del injerto y de las características del lecho receptor. En la cirugía reconstructiva del plexo braquial o del antebrazo los logros han sido pobres debido a la distancia existente entre la lesión y el órgano a inervar. En otros casos la mayor dificultad está dada por las características del lecho que ha de recibir al injerto. En las investigaciones llevadas a cabo sobre el comportamiento biológico de la regeneración nerviosa se ha encontrado que la progresión axonal necesita una estructura fascicular y conductos endoneurales formados para dar paso a los brotes axonales. En los injertos nerviosos, donde la supervivencia del nervio depende básicamente del proceso de revascularización del lecho receptor, la arquitectura endoneural se altera por la retención de restos axonales y mielínicos, los cambios del patrón fascicular y la fibrosis subsiguiente que obstruye el paso de los nuevos axones. En estos casos, los brotes axonales no podrán progresar o lo harán muy lentamente dentro del injerto, formándose un neuroma que impedirá la reinervación distal. Los estudios experimentales de regeneración nerviosa donde se respetó el patrón vascular del nervio arrojan resultados más alentadores. Los injertos nerviosos vascularizados presentan una regeneración axonal temprana y eficaz debido a la conservación del patrón de distribución fasicular y a la importante remielinización. En la actualidad, cuando planteamos la reconstrucción de un nervio lesionado que tenga un defecto de más de 7 u 8 cm. o que se encuentre en un lecho mal vascularizado, debemos intentar, por todos los medios posibles, colocar un nervio vascularizado que tenga un tamaño adecuado y una conformación fasicular similar, permitiendo con ello el crecimiento del mayor número posible de axones. Sin embargo, las descripciones que existen sobre el tema son escasas y no satisfacen las exigencias actuales, siendo por ello necesario un estudio anatómico de los vasos que irrigan estas estructuras. La presente investigación se basa en el conocimiento morfológico de los vasos del miembro superior y en particular en la vascularización de los nervios periféricos de esta región. Además de detallar la técnica de inyección que hemos empleado, realizamos una revisión histórica del tema. Por último compararemos nuestros resultados con los de los demás autores, siendo las conclusiones de gran importancia para el tratamiento de lesiones graves del plexo braquial y de los nervios periféricos del miembro superior. CONCLUSIONES: El empleo de injertos nerviosos vascularizados en el tratamiento de secuelas graves en los miembros requiere del conocimiento de la irrigación de dichas estructuras. Para ello es necesario un estudio detallado de las arterias que nutren a los nervios periféricos, ampliando así el número de zonas dadoras y con ello las posibilidades reparadoras. La inyección de un material plástico o de contraste es el procedimiento adecuado para estudiar la vascularización de estructuras tales como los nervios periféricos. * El nervio mediano presenta a nivel de su origen un vaso de la axilar que se divide en ramo horizontal y descendente. En su trayecto por el brazo este nervioso recibe 2 vasos, de los cuales uno se localiza en el tercio medio y el otro en el distal. La comunicación intraneural de estos vasanervorum origina una rama de calibre similar en todo su recorrido. En el antebrazo la arteria cubital, a través del ramo muscular para el supinador corto, es la responsable de irrigar al nervio en el tercio superior de esta región. Además de este vaso existe un segundo ramo que llega de la arteria interósea anterior. En el tercio medio y distal encontramos 2 vasos que, naciendo de la radial, suplen de sangre al nervio de esta zona. En la palma de la mano, el arco palmar superficial emite un ramo ascendente que se anastomosa con el último vasanervorum de la radial. En el resto del recorrido recibe su irrigación, en primer lugar, de las arterias digitales y luego de las colaterales digitales. Por lo general los vasos son muy numerosos y con una disposición segmentaria. * El nervio cubital tiene una importante vascularización en el brazo dada por un ramo axilar y otro de la humeral en el tercio superior. En los dos tercios restante las arterias encargadas de irrigarlo son las colaterales cubitales. Estos vasos se caracterizan por presentar dos anastomosis, ocurriendo una de ellas dentro del nervio entre los ramos ascendentes y descendentes, y la otra fuera del nervio sobre el músculo vasto interno. El conservar la anastomosis extraneural permite llevar el nervio a la axila o al codo manteniendo intacta su circulación. En el antebrazo la irrigación llega al tercio proximal partiendo de la arteria recurrente cubital posterior y en el resto de su recorrido la recibe de los vasos cubitales directamente. En el tercio inferior se destaca la arteria cúbito dorsal, que vasculariza al ramo sensitivo dorsal. Los colaterales digitales palmares y dorsales presentan una distribución vascular segmentaria que parte de los vasos que llegan a la piel en cada región. La irrigación del nervio radial está dada en su nacimiento por la arteria subescapular y por la humeral profunda en el resto de su recorrido por el brazo. En la cara lateral de esta región, en el tercio medio, se destaca un vasanervorum que se divide en un ramo ascendente y otro descendente, terminando anastomosándose con un ramo de la arteria recurrente radial anterior. En el codo y a la altura de la división en su ramo motor y sensitivo existe una importante rama de la arteria recurrente radial anterior. Este vaso suministra un ramo ascendente que llega hasta el tercio inferior del brazo, un ramo posterior para la rama motora y uno descendente que acompaña a la rama sensitiva. En la cara posterior del antebrazo la arteria interósea posterior es la responsable de la irrigación del ramo motor. Por su parte, el ramo anterior o sensitivo presenta 4 a 5 vasos que llegan de los vasos radiales. En la mano los ramos sensitivos son irrigados por los vasos cutáneos del dorso. * La arteria axilar suministra un ramo al nervio Musculocutáneo en su origen, siendo la humeral la responsable de la irrigación en el resto del recorrido. Por lo general existen dos vasos, uno de los cuales se localiza en el tercio superior del brazo antes de que el nervio perfore al músculo coracobraquial y el segundo vaso lo hace después de pasar por él. Los ramos sensitivos para la piel del antebrazo tienen una vascularización escalonada proveniente de las ramas cutáneas de la radial. * El nervio Braquial Cutáneo Interno y su Accesorio son irrigados en su parte proximal por las arterias axilar y colateral cubital superior. En el tercio medio del antebrazo la humeral aporta 2 a 3 vasos que tienen una distribución segmentaria. En el resto de su recorrido la irrigación está dada, como en todos los nervios que se encuentran en el subcutáneo, por los vasos cutáneos de la región.