Lesiones laringotraqueales inducidas por intubación endotraqueal prolongada

Abstract

Dentro de las Unidades de Medicina Intensiva y en las Áreas de Medicina de Urgencias, la insuficiencia respiratoria constituye uno de los procesos patológicos más frecuentes. Además de las múltiples afecciones que cursan inicialmente con insuficiencia respiratoria, existen otras patologías no relacionadas con el aparato respiratorio, que de una forma indirecta o en sus estadíos más avanzados desarrollan un fallo respiratorio. La ventilación mecánica es un recurso terapéutico fundamental del que se pueden beneficiar un gran número de pacientes cuando, por su situación patológica, se llega a un estadío de ineficacia de intercambio gaseoso a nivel pulmonar. Anualmente se emplea la respiración con presión positiva para ventilar hasta al 3% de toda la población hospitalizada. Alrededor del 65% de los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos precisan ventilación mecánica en un momento u otro. El extenso uso de los ventiladores a presión positiva depende mucho del progreso de los tubos endotraqueales, que pueden permitir el mantenimiento de una vía aérea artificial permeable y un sellado hermético entre el ventilador y la vía aérea del paciente. La intubación endotraqueal es una técnica agresiva, aplicada a pacientes en situación límite, que no solamente ha salvado muchas vidas, sino que también cuesta un alto precio, incluyendo la pérdida de la voz, el disconfor del tubo traqueal y múltiples complicaciones yatrógenas, que pueden desarrollarse en el acto de intubar, durante el periodo que permanece intubado el paciente y después de la extubación. La intubación de la vía aérea causa lesiones a nivel de hipofaringe, laringe y tráquea. Algunas lesiones son aisladas, pero otras afectan a las tres áreas de forma conjunta. La Unidad de Medicina Intensiva del Hospital Universitario Virgen Macarena es una unidad multidisciplinaria en la que hay un alto porcentaje de pacientes críticos que por su patología, respiratoria o no, precisan ser sometidos a intubación endotraqueal y ventilación mecánica. La supervivencia de estos pacientes ha sido progresivamente mayor. Sin embargo en los últimos años hemos podido comprobar cómo en nuestra Unidad se ha producido un incrementos de la morbilidad y mortalidad secundaria a dicha intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Las lesiones laringotraqueales han sido de gran importancia, tanto por su número como sobre todo por las complicaciones que han originado, y las implicaciones que han supuesto en el tratamiento y posterior evolución del paciente. Ante esta situación nos hemos propuesto estudiar de forma sistemática las diferentes lesiones laringotraqueales, precoces y tardías, que aparecen en pacientes sometidos a intubación endotraqueal prolongada. Examinaremos la incidencia real de las lesiones, las características de las mismas, su tipo, gravedad y localización así como su evolución en el tiempo. Buscaremos que factores pueden condicionar cada uno de estos aspectos (incidencia, gravedad, localización) y cuales han determinado el incremento de las mismas en nuestra unidad. Asimismo valoraremos si estos factores influyen sobre la curación y evolución de las lesiones. Vamos a comparar dos tipos de tubos endotraqueales de diferente diseño y costo, con idea de ver las ventajas e inconvenientes de los mismos y su influencia en la incidencia y gravedad de las lesiones. Con ello pretendemos mejorar la calidad de asistencia de los pacientes que precisan intubación endotraqueal prolongada y aplicar una adecuada gestión de los recursos. Investigaremos el valor pronóstico evolutivo de las lesiones precoces (eritema, edema, ulceraciones, granulomas) en cuanto al establecimiento de lesiones tardías (estenosis traqueales, fístulas traqueoesofágicas, traqueomalacia, etc…). Por último trataremos de establecer una serie de medidas para evitar la aparición de las lesiones y para llegar al diagnóstico precoz de las mismas en el caso de que se produjeran. CONCLUSIONES: 1. La intubación endotraqueal prolongada produce lesiones laringotraqueales precoces en 2/3 de los pacientes. A pesar de esta alta incidencia, la mayoría son lesiones leves, y se localizan fundamentalmente a nivel de la comisura laríngea anterior y en tercio medio traqueal. 2. La Fibrotraqueoscopia es la mejor técnica para el diagnóstico precoz de lesiones laringotraqueales secundarias a intubación endotraqueal prolongada, ya que tiene una alta rentabilidad (detectando tanto lesiones leves como graves), y en el medio adecuado no provoca efectos secundarios. 3. Las lesiones laringotraqueales evolucionan en su mayoría hacia la resolución espontánea, desapareciendo en el primer mes todos los eritemas, y a los tres meses el 91% de todas las lesiones precoces, permaneciendo un mínimo número de lesiones tardías. 4. La técnica del mínimo escape con estimación digital de la presión no es un buen método para realizar el llenado de los globos de neumotaponamiento, sino más bien al contrario, induce al sobreinflado de los mismos y con ello a condicionar elevadas presiones dentro del globo, determinando mayor incidencia y gravedad de las lesiones. 5. La presión del globo de los tubos endotraqueales es uno de los factores fundamentales en el desarrollo de las lesiones traqueales en el sitio del globo, por lo que el control y monitorización de la misma en niveles por debajo de 25 – 30 cm de agua es esencial para evitar la aparición de dichas lesiones. 6. La incidencia de lesiones laringotraqueales hallada con los tubos Hi-Lo Lanz es similar a la encontrada con los tubos normales de duración intermedia, siempre que en estos últimos se controles lo niveles de presión del neumotaponamiento. 7. El control manométrico manual de la presión del globo evita la utilización de sistemas de control de presión más sofisticados (control de presión continuo, tubos Hi-Lo Lanz), que encarecen el proceso de forma notoria, sin disminuir significativamente la incidencia de lesiones. 8. La presencia de hipoxemia en pacientes con intubación endotraqueal prolongada es un factor fundamental en la aparición de lesiones laringotraqueales, contribuyendo, además, en la gravedad y en la evolución de dichas lesiones. 9. La hipotensión menor de 80 mm de Hg es un factor que por sí sólo favorece la aparición de lesiones leves, lesiones eritematosas. 10. La conjunción de hipoxemia e hipotensión determinan de forma altamente significativa la aparición de lesiones laringotraqueales en pacientes intubados de forma prolongada.