Alteraciones inmunitarias en pacientes críticos: politraumatizados y quemados

Abstract

Hemos estudiado un total de 59 pacientes críticos, (32 politraumatizados y 27 quemados), así como una población sana control de 32 sujetos. Las edades oscilaban entre 15 y 75 años y la gravedad clínica estaba medida en Trauma Score y porcentaje de superficie corporal quemada. Ninguno de los pacientes recibió transfusión sanguínea previa al estudio ni drogas esteroideas.

Las infecciones, eran con frecuencia la causa de muerte tardía en pacientes politraumatizados y quemados. El origen de las mismas, parecía relacionarse con la depresión de las defensas inmunitarias, en estos pacientes, a las pocas horas del accidente.

Los enfermos, presentaban una linfopenia inicial en las primeras 24 – 48 horas del trauma o lesión térmica, al compararlos con los individuos sanos controles.

La linfopenia, afectaba en números absolutos a las subpoblaciones linfocitarias CD3, CD 4 y CD8 siendo proporcional a la gravedad del traumatismo y no relacionada con la extensión de la quemadura.

Los valores absolutos de linfocitos B, no sufrían modificaciones, en los primeros momentos tras el accidente, aunque se observaba un descenso de los niveles de IgG estadísticamente significativo (p = 0.001).

El sistema monocítico/macrofágico, mostraba una disminución de la capacidad fagocítica en ambos grupos de pacientes y estadísticamente significativo con respecto al grupo sano control.

La determinación de los valores de la proteína C reactiva, exhibía en todo momento, cifras elevadas en ambos grupos de pacientes inmediatamente después de la agresión (traumática o térmica).

El descubrimiento de las citoquinas (TNF, IL 1β, gamma interferon… etc), como factores solubles, secretados por las células activadas y sus funciones en las reacciones inflamatorias inespecíficas e inmunitaria específica, nos llevaba a pensar, en el importante papel que estos factores solubles jugaban en el normal funcionamiento del sistema inmune, de tal manera, que un desequilibrio en la producción de citoquinas o en el tipo de la misma, podía conducir a alteraciones metabólicas, de la coagulación, del sistema temoregulador y del sistema inmune entre otros.

El trauma y la quemadura, eran estímulos suficientemente fuertes como para provocar la liberación e citoquinas TNF e IL 1, y estas, a su vez, eran capaces de inducir cambios importantes en el fenotipo celular, fue así como encontrábamos que aunque existía linfopenia en las primeras 24 – 48 horas tras el trauma y lesión térmica, los linfocitos estaban activados y esto se ponía de manifiesto, con la presencia o aumento de expresión de marcadores de activación-adhesión (CD25, CD69 y CD71; CD11c, CD49a y CD54 respectivamente) en sus membranas.

Concomitantemente a estos marcadores de activación, se observaba un moderado incrementos de linfocitos que mostraban simultáneamente los antígenos CD4+ y CD8+, sobretodo en los pacientes quemados. Dichas células CD4+ CD8+, a pesar de estar relacionadas con la activación, no expresaban los antígenos CD25 ni CD71.

Así pues, el traumatismo y las quemaduras se acompañaban de una activación de los linfocitos que podría guardar relación con la intensidad de aquellos. La evolución de las cifras de linfocitos periféricos, en las semanas posteriores al accidente, dependía de la evolución clínica de los pacientes. Observábamos que los pacientes que experimentaban una mejoría clínica, mostraban un incremento en las cifras de linfocitos CD3+, CD4+ y CD8+. La mejoría clínica, se acompañaba asimismo de un restablecimiento de la función fagocítica, de un ascenso de los niveles de IgG y de una disminución de los valores de proteína C reactiva. Por el contrario, en quienes evolucionaban mal o no sobrevivían, se observaba una disminución sostenida de las cifras de IgG en suero y valores elevados de proteína C reactiva.

Nosotros pensamos que todos estos cambios, estaban producidos por una liberación excesiva de citoquinas. Luego, parece razonable concluir que la linfopenia es motivada por un secuestro de las células en el endotelio vascular y otros tejidos inflamados y dañados, debido a la alta densidad de moléculas de adhesión exhibidas por las membranas celulares de los enfermos, que hacen, que los linfocitos se adhieran a estos lugares y sólo más tarde, con la recuperación del sujeto, y la posible disminución de citoquinas, la densidad de estas moléculas vaya disminuyendo y los linfocitos pasen nuevamente al torrente circulatorio.

La linfopenia, no es por consiguiente la causa de la inmunodeficiencia, sino más bien el resultado o la consecuencia de cambios en la concentración de citoquinas, que son genuinamente, el origen de la depresión en las defensas orgánicas y del fracaso multiórgano.

Creemos que en un futuro, no muy lejano, se diagnosticaran en cada paciente individual las alteraciones de defensa específicas, lo que facilitará el conocimiento de su situación inmunológica actual y pronóstico. De este modo, estaremos en mejor disposición de instaurar modalidades profilácticas y terapéuticas que podrían contribuir a la mejora de la respuesta inmune en aquellos sujetos víctimas de accidentes.

Las infecciones siguen constituyendo la principal causa de muerte tardía después de traumatismos graves y quemaduras severas. La razón de esta inmunodeficiencia sigue siendo desconocida.

En el presente trabajo nos hemos planteado estudiar la influencia directa de los traumatismos graves y las quemaduras sobre el sistema inmunitario, para poder conocer el mecanismo por el cual los pacientes son especialmente vulnerables a las infecciones.

Para ello, nos hemos marcado los siguientes objetivos:

1) Determinar el perfil inmunológico inicial, característico de los enfermos críticos y su relación con la gravedad clínica inicial.

2) Conocer el cortejo inmunológico que acompaña a los pacientes a lo largo de la evolución de su cuadro patológico y su posible relación con el pronóstico.

3) Por último, valorar la influencia que el estado inmunitario tiene sobre la existencia de pacientes clínicamente muy graves, pero que sobreviven, así como de pacientes con altas posibilidades de sobrevivir, de acuerdo a criterios estrictamente clínicos, pero que sin embargo fallecen.