Alteraciones de la presión oncótica en el gran quemado. Estudio clínico experimental

Abstract

En 1861, Grahan menciona la fuerza ejercida por las sustancias coloides del plasma; esta noción fue precisada por Starling en 1896, quien estableció la relación entre la filtración y las diferentes presiones que intervienen a nivel de los capilares. De 1922 a 1924, Krought evoca la existencia de una ligazón entre la baja de la presión oncótica (PO) y ciertas formas de edema agudo de pulmón (EAP ), esta relación fue verificada experimentalmente algunos años más tarde por diversos autores. La PO tiene unas variaciones patológicas en los pacientes con hemoconcentración, hemodilución, hipoproteinemia, y en todos los estados donde exista una alteración de la membrana capilar con fuga de proteínas hacia el sector intersticial. Todas estas alteraciones entre otras, las encontramos en los pacientes quemados, los cuales van a precisar tratamiento parenteral corrector. En este trabajo vamos a realizar un estudio sistemático de la PO en los pacientes quemados de nuestra Unidad con objeto de tener un dato más en que apoyarnos a la horas de regular su tratamiento y tratar de evitar problemas pulmonares. Será pues nuestro propósito, sacar conclusiones válidas de nuestros pacientes con los tratamiento que efectuamos normalmente, sumados al estudio de la presión oncótica para ver si existen relaciones que nos pudieran llevar a variar estos tratamientos, o como mínimo saber si es positivo incluir de ahora en adelante la PO como un factor más a tener en cuenta en la evolución de nuestros pacientes en relación al aporte proteico que precisan. Para ello aprovecharemos la historia y exploraciones habituales de nuestros pacientes con objeto de añadir datos de interés (si aparecieran) al presente trabajo, añadiendo en suma un nuevo factor de control en la evolución de los tratamientos, además de compararlos con los obtenidos por otros autores. Todavía la medida de la PO no es parámetro de rutina en el control parenteral de los grandes quemados en nuestro país, ni es objeto de publicaciones en revistas especializadas de quemaduras, posiblemente esto se debe a que comercialmente los Osmómetros no se han perfeccionado hasta 1974 (Weil). Es por lo tanto nuestro propósito realizar un control adicional en la rutina de tratamiento para sacar conclusiones válidas que nos sirvan para tratamientos posteriores, todo ello sin que suponga molestia adicional alguna para el paciente. CONCLUSIONES: 1.- Existe una fuerte relación entre el nivel proteico y la Pcop, y esta relación es positiva en el sentido de crecimiento mutuo, lo cual nos indica que si hasta la fecha para el tratamiento de reposición solo se tenía en cuenta el nivel proteico, a partir de ahora la Pcop es una importante variables a tener en cuenta hasta que el paciente sintetice proteínas por si mismo. 2.- Si con el aumento del nivel proteico, aumenta la Pcop y por lo tanto hay un mejor nivel del proceso, es conveniente tratar de mejorar el nivel de la Pcop aunque no se pueda establecer una correlación exacta entre el aporte de Albúmina y la subida de la presión oncótica. La relación es exclusivamente cualitativa (aunque la evolución clínica nos evidencia una mejoría evidente del paciente). 3.- Aunque desde un punto de vista subjetivo se evidencia una mejoría clínica con el aporte masivo de Albúmina, encontramos que el análisis estadístico nos confirma esta hipótesis, aún sin llegar a ser cuantitativamente exacta. 4.- No se ha podido demostrar matemáticamente que el aporte de Albúmina antes de 72 horas sea útil en el sentido de que no salga al tercer espacio, porque ello significaría que a estos pacientes se les habría tratado de forma experimental; nuestra impresión clínica fue que aportando Albúmina desde el primer momento pero en pequeñas cantidades, el paciente mejoraba clínicamente, lo cual se contradice con las formulas que preconizan no inyectar coloides las primeras 48 horas. 5.- La PO deber ser un parámetro más a tener en cuenta en la evolución del tratamiento del pacientes quemado; hasta ahora, posiblemente, no era utilizada al ser complicada de medir por los antiguos métodos, pero con la aparición de los osmómetros electrónicos estos ha dejado de ser una dificultad. 6.- Si en la etapa de reposición se aportan líquidos en exceso, se producirá una hemodilución, y si nos quedamos cortos en su administración se dará lugar a una hemoconcentración; para medir éstos aparte del hematocrito, tenemos un parámetro más cual es la presión oncótica, pues en caso de hemoconcentración, estará aumentada anormalmente debido a la perdida proteica que ocurre en la quemadura. 7.- La PO consiguió elevarse en los pacientes estudiados de una manera más rápida con albúmina que con plasma. 8.- La administración de albúmina consiguió una elevación de la PO con un menor volumen inyectado, con la ventaja de no sobrecargar más el espacio vascular. 9.- No encontramos relación directa entre la PO y todas las variables normales de n pacientes excepto el % de quemadura, Na, K, cantidad de proteínas, hematocrito y edad. En nuestro estudio estadístico estas variables fueron las únicas que evidenciaron relación con la PO. 10.- Los pacientes de este estudio no mostraron signos clínicos ni radiológicos de problemas pulmonares durante la fase de reposición, aún con una PO baja, pensamos existen dos razones para ello: a) Que la autoregulación del volumen de líquido intersticial previene el edema intersticial en los pulmones. b) Que los pacientes tuvieran un edema intersticial pulmonar no detectado. 11.- Los pacientes que fallecieron mantuvieron una PO baja y nunca la recuperaron; ni siquiera les subió significativamente durante los días del tratamiento; en cambio aquellos en quienes PO les iba subiendo paulatinamente fueron curados a la larga. Esta impresión clínica fue muy significativa para nosotros. 12.- Nuestra conclusión final es que se debe aportar albúmina en pequeñas cantidades y siempre midiendo la PO, para tener la seguridad de que esta albúmina permanece en el espacio vascular y no escapa al intersticio. Durante nuestra observación clínica vimos que si tras el aporte de albúmina en las primeras 48 horas no aumentaba la PO, ésta escapaba posiblemente hacia el espacio intersticial; en este supuesto, la suspendíamos algunas horas y volvíamos a restaurar esta terapia cuando tras un aporte mínimo de albúmina, la PO, subía al menos un punto.