Valoración de la resecabilidad del cáncer de pulmón mediante videotoracoscopia exploradora

Abstract

Comenzamos nuestro trabajo de Tesis Doctoral con una INTRODUCCION en la que se valoran aspectos epidemiológicos, histológicos, clínicos y de otras índoles del cáncer de pulmón. Se hace a continuación en esta Introducción un estudio pormenorizado de los métodos de diagnóstico y estadificación clínica del cáncer de pulmón, así como de las posibilidades de estos métodos para valorar la resecabilid ad de un tumor, según el estadío en el que se encuentre. Acto seguido estudiamos los métodos cruentos que son usualmente utilizados en esta valoración y estadificación, desde el más agresivo de todos, la toracotomía exploradora, hasta los más recientes y menos agresivos como la mediastinoscopia, hiloscopia y por fin la videotoracoscopia exploradora o VTE, objeto de valoración en nuestra Tesis, haciendo una especial mención a la videopericardioscopia (VPC), recientemente descrita por nuestro grupo de trabajo. Se pasa a continuación al capítulo de MATERIAL y METODO donde se describen los 510 pacientes que han sido objeto de estudio, por edades, sexo, histología y distribución anatómica de los tumores, para pasar a la descripción del método seguido para la práctica de la videotoracoscopia exploradora, haciendo especial énfasis en los tipos de lesiones que podemos encontrar durante esta exploración y una minuciosa descripción de cómo ha de llevarse a cabo, ya que no se trata solo de una exploración visual, sino también quirúrgica, de toda la cavidad pleural y del mediastino, incluyendo todas las áreas de drenaje linfático, según la localización del tumor explorado. Mención especial se hace en el método de la Videopericardiscopia, ya que al ser una exploración nueva su práctica no está descrita en otro sitio donde podamos tomar referencia. El capítulo siguiente es el de RESULTADOS en el que se analizan, obviamente los obtenidos con el grupo de pacientes objeto de nuestro estudio. Se resaltan los hallazgos obtenidos, especialmente las causas de irresecabilidad (carcinomatosis pleural, invasión de mediastino, o causas funcionales) y el ahorro de toracotomías exploradoras inútiles o innecesarias que con este procedimiento se ha hecho. Se resaltan también los hallazgos en la estadificación con los cambios de estadios obtenidos, que alcanza casi a la mitad de las series, uno por aumento del estadio y otros por disminución. No se dejan de mencionar en este apartado el hecho de que habido que realizar un cierto número de toracotomías exploradoras, por dificultades técnicas o por dudas en los hallazgos de la que VET, que no obstante han sido un porcentaje muy reducido en comparación con otras series que no utilizan la VET, y con nuestros propios datos anteriores. También aquí se tiene una especial consideración en la descripción de los hallazgos de la VPC, que han permitido no sólo evitar toracotomías innecesarias, sino también algo más importante, como ha sido rescatar pacientes dados por irresecables con las exploraciones de imagen. En el siguiente capítulo, la DISCUSION se comparan los resultados de nuestro estudio con los obtenidos en la literatura por otros autores con una metodología similar a la nuestra, excepto en la videopericardioscopia donde no hay comparación por falta de datos en la literatura. Estos datos analizados y comparados nos permiten decir que son similares a los obtenidos por nosotros, en reducción de toracotomías exploradoras y cambio de estadío del tumor. Por último se exponen las CONCLUSIONES obtenidas de nuestro trabajo, que seguidas de este RESUMEN y de la bibliografía utilizada, ponen colofón a nuestra Tesis Doctoral. Dado que con todos los métodos exploratorios actuales se puede obtener un enorme número de datos acerca de la resecabilidad de un cáncer de pulmón, parecería que la toracotomía exploradora va a desaparecer, pero lo cierto es que se mantiene en un porcentaje de entre 8 y 12% de todos los cánceres de pulmón que se operan. Sin embargo la toracotomía exploradora continúa siendo una mala intervención ya que aquellos pacientes a los que se les practica, sin resección pulmonar, tienen en un alto porcentaje un postoperatorio tormentoso, ya que las atelectasias, derrames, infecciones, etcétera, no han sido resueltas y por tanto permanecen para alterar el período postoperatorio. La mortalidad de esta intervención tampoco es despreciable por estos mismos problemas y, así, puede equipararse en gravedad a las más graves de las resecciones pulmonares. Parecería pues lógico tratar de eliminarla del armamento quirúrgico para el tratamiento del cáncer de pulmón, o al menos disminuir su porcentaje al mínimo posible, para evitar justamente los problemas postoperatorios de una intervención inútil como es la toracotomía exploradora, que debería haber sido sustituidas por alguna de las exploraciones incruentas actualmente existentes; pero no ha sido así, como acabamos de exponer. En la década de los 90 surgió la cirugía toracoscópica que rápidamente irrumpió con auge en el mundo quirúrgico, y que permitió la exploración de la cavidad torácica con una mínima agresión, al tiempo que permitió también la práctica de intervenciones quirúrgicas más o menos complejas por esta vía que el abordaje de mínima invasión. Rápidamente se pensó que la toracotomía exploradora podía ser sustituida en muchas ocasiones por esta exploración toracoscópica, lo cual fue puesto en práctica por numerosos autores entre los cuales nuestro grupo de trabajo, obteniendo mejores resultados a medida que la experiencia con esta nueva técnica aumentaba y permitía realizar exploraciones más y más completas. En ciertos grupos de trabajo la toracoscopia exploradora ha sustituido casi en el 100 por 100 de los casos a la toracotomía. El objetivo de nuestro trabajo es comprobar si la toracoscopia exploradora, o videotoracoscopia exploradora, o exploración videotoracoscópica (que de todas estas maneras es llamada), ayudada en ocasiones por la videopericardioscopia, que analizaremos separadamente, puede sustituir a la toracotomía exploradora, totalmente o en parte, permitiendo así reducir el porcentaje de esta y los problemas que conlleva. Para ello analizaremos la experiencia del Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, dirigido por el Profesor Loscertales. Hemos, pues de comprobar si la Exploración Videotoracoscópica (VTE) cumple los mismos fines que la Toracotomía exploradora (TE), es decir, valorar la posibilidad de resección en el cáncer de pulmón, pero hemos de tener en cuenta que al considerar las ventajas que ofrecía la toracoscopia, y en cuanto hubo una experiencia suficiente, se suprimió la toracotomía exploradora de inicio en el cáncer de pulmón, comenzando las intervenciones para su tratamiento mediante una exploración videotoracoscópica y reservando sólo la toracotomía exploradora para aquellos casos en que esta otra técnica era imposible de realizar, por firmes adherencias pleurales, por ejemplo, o porque quedaban dudas razonables acerca de la resecabilidad prefiriéndose entonces abrir y explorar de la manera quirúrgica convencional. Por ello, difícilmente se va a poder suprimir la toracotomía exploradora, mientras el cirujano necesite palpar para tomar la última determinación, pero es posible reducir estos casos a porcentajes muy pequeños evitando la morbilidad de la toracotomía exploradora, así como la mortalidad inherente a su práctica. Así, la comparación entre las toracotomías y videotoracoscopias exploradoras es difícil y solo es posible hacerle en esta serie en un corto número de casos. Al mismo tiempo la videotoracoscopia exploradora debería tener otra ventaja que es la posibilidad en los casos al límite de la resecabilidad, especialmente por N2, de ser enviados para tratamiento neoadyuvante con gran precocidad, lo que no puede hacerse tras una toracotomía exploradora, que requiere un período de recuperación mucho más largo. Este tipo de pacientes, de responder al tratamiento, serán después intervenidos tras comprobar el éxito de este tipo de terapia, sin realizar exploración videotoracoscópica, ya que las modificaciones que induce la radioterapia y la quimioterapia la hacen casi irrealizable. Por último, también analizaremos la Videopericardioscopia como método de detectar verdaderos o falsos T4 por invasión vascular intrapericárdica, sospechada en las exploraciones de imagen o durante la videotoracoscopia exploradora, por invasión o mediastino. Nuestro objetivo es, pues, comprobar si la Exploración Videotoracoscópica es capaz de cumplir los mismos fines que la Toracotomía Exploradora: Realizar una exploración completa visual, palpatoria y si es necesario quirúrgica, de la cavidad pleural y del mediastino, valorando la resecabilidad del cáncer de pulmón. Si existen dudas de que el caso sea T4 por invasión vascular intrapericárdicas, la exploración videopericardioscópica puede aclarar la realidad de este evento. Si se pueden evitar de esta forma la realización de alto porcentaje de toracotomías exploradoras. Si se puede realizar la estadificación final definitiva del cáncer de pulmón, con variación o no del estadío clínico en que se había clasificado al paciente.