Aplicación de las técnicas linfográficas al estudio de las metástasis linfáticas cervicales

Abstract

El cáncer laríngeo ha sido siempre considerado como uno de los más benignos, por presentar un síntoma precoz la disfonía, que atrae la atención del enfermo, y por estar la laringe envuelta en un armazón fibrocartilaginoso que impide la extensión del proceso. Si bien lo expuesto es cierto en lo que se refiere a tumores de localización estrictamente cordal, no lo es para aquellas neoplasias que asientan en los restantes compartimentos de la laringe, ni para los tumores de la cuerda que la hayan desbordado en su crecimiento. En todos estos casos puede aparecer una complicación que agrave extraordinariamente el pronóstico: las adenopatías metastásicas cervicales. La frecuencia de presentación de adenopatías metastásicas en el momento en que un enfermo acude a la consulta de un especialista es alta, alrededor del 45% de los casos, pero naturalmente esta frecuencia varia con la localización del tumor, pues como dice PIRTRAMANTONI, “La frecuencia de las metástasis cervicales disminuye al descender de la región superior de la laringe a la cuerda vocal y aumenta de nuevo al seguir descendiendo hacia la subglotis”. Veamos a cada uno de los distintos niveles cual es el porcentaje de presentación de adenopatías metastásicas: Las tumoraciones que asientan en el margen laríngeo y su extensión a hipofaringe, en la cuales el porcentaje asciende al 60%. En las localizaciones vestibulares las adenopatías metastásicas hacen su aparición en el 49% de los casos. Resulta más difícil dar unas cifras sobre la frecuencia de metástasis en el cáncer ventricular, debido a su difícil diagnóstico, que generalmente se hace cuando se ha extendido a vestibular o a glotis. Aún así podemos cifrarla en un 35%. La cuerda, por su escasez de vasos linfáticos en la zona menos metastatizante de la laringe, siendo sus adenopatías muy raras, pero a pesar de ello existen, ya que los distintos autores nos dan un porcentaje medio del 5%. En subglotis, el 17% de los tumores laríngeo dan invasiones ganglionares. Estas cifras las hemos sacado de las estadísticas de autores con amplia experiencia, teniendo en cuenta que no hacen todos ellos una clasificación igual desde el punto de vista topográfico, y que en muchos casos el origen de un tumor laríngeo resulta difícil de determinar, por encontrarse ya muy extendido, cuando el enfermo acude al especialista. A pesar de ser estas cifras expresivas, no nos dan una idea exacta del problema, que es mucho más grave, pues como ya observó J.E. Alonso, la ausencia de una adenopatía palpable no quiere decir que no exista una metástasis ganglionar, que por su pequeño tamaño, pase desapercibido con los medios de exploración químicos usuales. Para saber en que número de casos existe, estadísticamente, una metástasis, no demostrable clínicamente, solo tenemos dos procedimientos: estudiar el porcentaje de enfermos en los que la metástasis apareció después de ser operados (hay que admitir que el cáncer original fue extirpado en su totalidad, por lo que no puede seguir metastatizando y por lo tanto la metástasis surgidas después de la intervención ya existía de forma abolínica anteriormente a ella) y revisar el número de de casos en los que las piezas procedentes de vaciamientos profilácticos presenteros histológicamente una invasión cancerosa, cifra que siempre será por defecto, ya que para ser exacta exigiría la realización de cortes seriados, que por los inconvenientes técnicos que entraña no siempre se hacen en la clínica. Veamos en primer lugar los porcentajes de recidivas que nos dan algunos autores (se refiere a estadísticas publicadas después de 1950), lo que nos arroja una cifra media del 37% de esferas laringectomizadas en las cuales se ha presentado una adenopatía metastásica después de ser intervenidos. El estudio histológico de las piezas de vaciamientos profilácticos nos demuestra que en un 35,9% de los casos existe una metástasis. Como vemos, las cifras de metástasis clínicas postoperatorias y de hallazgos histológicos coinciden aproximadamente (27% y 35,9%), sin embargo la cifra real deber ser más alta, pues por lo general los enfermos son sometidos a tratamientos radioterápicos posoperatorios, que evita la aparición de algunos metástasis, y los estudios histológicos tienen el error por defecto antes indicado. Así pues, en el cáncer de laringe se presenta una adenopatía metastásica en el 49% de los casos, pero hemos visto como un tercio del 35% restante también la tienen, pero no es demostrable con los procedimientos usuales en la clínica. Teniendo en cuanta que el porcentaje de supervivencias a largo plazo de los enfermos que en el momento de ser operados presentan una adenopatía carcinomatosa palpable, es solo del 35%, y que en los casos en que esta se presenta después de la intervención la supervivencia desciende al 15%, todo lo que hagamos para facilitar el diagnóstico precoz de las metástasis cervicales, nos servirá para incrementar el número de curaciones del cáncer laríngeo, pues como afirmaba Pictrantoal, “esperar la aparición de una metástasis para intervenir equivale a afrontar el riesgo de un fracaso a distancia. De esta forma la linfografía cervical vendría a poner fin a la antigua discusión entre los partidarios del vaciamiento gangliar profiláctico y el vaciamiento curativo, ya que muchos casos en los que se cree practicar un vaciamiento profiláctico, se demostraría que en realidad son curativos, por poderse poner de manifiesto la existencia de una metástasis no demostrable por otro procedimiento. De la misma, evitaremos mutilaciones inútiles, al poder respetar los sistemas ganglionares respetados por la tumoración. Este es el motivo que nos ha movido a realizar la presente Tesis sobre “La Aplicación de las Técnicas Linfográficas al Estudio de las Metástasis Linfáticas Cervicales”, dado que hasta ahora el cirujano solo cuenta con la palpación casual para diagnosticar las adenopatías cervicales, lo que contrasta con el desarrollo de la cirugía del cuello que hoy permite extirpar la totalidad del sistema linfático cervical. Hay que tener en cuenta que aproximadamente un 1% de las muertes que anualmente se producen por cáncer son debidas a una localización laríngea, lo que nos dará una idea de la magnitud del problema expuesto. Aparte de la aplicación diagnóstica de la linfografía, también puede ser empleada terapéuticamente. Podemos utilizar la linfografía como elemento terapéutico, introduciendo en el sistema linfático sustancias radioactivas de acción gangoricida, que dada la larga presencia en el interior de los linfáticos podrán ejercer su acción curativa. De igual manera, la catetorización de los vasos linfáticos nos permitirá reclinar perfusiones con citostáticos que completarán el tratamiento quirúrgico o físico. El hacer visible radiológicamente el sistema linfático, es una ayuda eficaz en el momento de planear un vaciamiento ganglionar o establecer el plan de una terapéutica radiológica. Así mismo, debido a la larga permanencia del contraste en el interior de los nódulos, podemos tener un control de la eficacia del tratamiento físico o medicamentoso, o de la amplitud del acto operatorio, al poner de manifiesto los ganglios que hayan podido quedar sin extirpar.