Estudio de la hipoxemia e hipoventilación en el postoperatorio precoz

Abstract

La comunicación por medio de la palabra ha representado la más eficaz arma del médico para combatir la enfermedad. El hombre consciente es el único ser que puede articular frases, aunque carezcan de sentido y por medio de ellas transmitir sus dolencias al médico. En el postoperatorio inmediato el hombre carece de estas facultades de consciencia y palabra. Esta es la primera dificultad de est e período. Pero además en él, confluyen las acciones del cirujano, el anestesista y las de la propia enfermedad, confiriéndole unas características particulares y convirtiéndolo en un período extremadamente crítico. Una de las funciones más importantes del organismo humano, ya que a través de ella se obtiene la molécula fundamental para la supervivencia de sus células, es la respiración. Hasta un pasado muy cercano, el clínico podía valerse en el postoperatorio de una serie de signos y síntomas para detectar las alteraciones respiratorias. Sin embargo la inmesa mayoría de ellas, cianosis, apnea, los diferentes ritmos respiratorios, son síntomas que pertenecen a la antesala de la catástrofe. El arma más importante del clínico en este sentido, la auscultación, tan eficaz en las dolencias médicas, queda minimizada en este período, porque no es capaz de proveer datos fidedignos en cuanto al grado de funcionalidad, que es la faceta más interesante. El desarrollo de la ciencia médica prevaleció sobre el arte en los últimos años y gracias a ello numerosos datos analíticos pueden ser aplicados al paciente intervenido. Sin duda el más atrayente es la oximetría. Es de una lógica aplastante el que si poseemos la capacidad de medir cuantitativamente el O2 que transporta la sangre arterial a los tejidos, habremos dado con el dato definitivo. Sin embargo, la medición de la presión parcial de O2 en sangre (PaO2), cuyos valores normales oscilan entre 80 y 100 torr, según la edad del individuo, con la salvedad de los neonatos en que puede ser de 50 a 60 torr, no revela más que la normal o deficiente oxigenación de la sangre arterial, pero no nos dice nada acerca de la oxigenación tisular, fin último al que está destinada la molécula transportada. Por otra parte, el advenimiento de la medición de gases en sangre y su consecuencia directa en cuanto a lo que estamos tratando, el hallazgo de hipoxemia, ha creado un clima de confusión entre los clínicos en general acerca de la valoración de este término. Con frecuencia se entiende la hipoxemia como signo deficitario de ventilación y lo que es peor, como signo único. Cuando se lee hipoxemia, se sobreentiende que la respiración anda mal. A ello ha contribuido notablemente la complejidad de la fisiopatología pulmonar. La comprensión de las diferentes funciones de ventilación, perfusión, distribución, difusión, mecánica ventilatoria, trabajo respiratorio, sacadas poco a poco a la luz por los fisiólogos, encarece aún más el panorama para el clínico. A menudo, la ventilación es convertida en sinónimo de oxigenación y desde luego, la hipoxemia en sinónimo de hipoventilación, pero ello no es conceptualmente lo mismo. Sin embargo, en términos generales, la posibilidad de medir los gases en sangre, supuso un paso de gigante en el estudio del paciente grave y sobre todo en el campo que nos ocupa, el del postoperatorio inmediato, ya que con la oximetría se podría saber si la ventilación, cuestión fundamental en este período era realmente eficaz o no. Estas técnicas se generalizaron en el mundo anglosajón en los comienzos de la década de los sesenta, Bjork y Chilty (1954), Maier y Cournand (1943), Nunn (1962), Gordh (1958), fueron apellidos pioneros en este campo. De entre ellos salieron las primeras comunicaciones referentes a la existencia de hipoxemia en el postoperatorio pero fundamentalmente en el postoperatorio de intervenciones sobre el tórax y el abdomen superior y de pacientes en mal estado general previo a la intervención. Naturalmente, es obvio suponer que dicha hipoxemia, traducida directamente como defecto de la respiración, debería ser “normal” después de la acción anestésico – quirúrgica que interesaba además, a regiones tan concupiscentes para la función ventilatoria como lo son el tórax y el abdomen superior. La complejidad de la fisiopatología respiratoria se ha bastado por sí sola, para que todavía no exista una compresión clara de esta cuestión. De todas formas, para el médico conocedor de una hipoxemia en un paciente sin enfermedad respiratoria y consciente, es decir, capaz de comunicarse por medio de la palabra aunque haya sufrido una intervención quirúrgica, el hecho de conocerla no implica nada importante, porque al fin y al cano parecería inconscientemente lógico el que sea lo menos que se pueda tener tras una intervención, que naturalmente conlleva una anestesia y que esta además, como ente sempiternamente envuelto en un extraño tabú absorbedor de todos los males e inacabable caja de Pandora, pudiera, por añadidura, haber sido mal realizada. La cuestión se complica notablemente, cuando el paciente no solo está privado de la palabra, sino que además también lo está de la consciencia. En este estado, -el postoperatorio inmediato- la diferencia entre un paciente con una PaO2 de 80 torr, cercana a la normalidad, puede ser y de hecho la mayoría de las veces lo es, nula, en cuanto a la inspección visual aunque esta sea atenta. Queremos recalcar con esto, que se trata de un periodo crítico para el paciente, porque síntomas como la frecuencia cardíaca, la coloración de la piel, la ansiedad, la taquipnea en fin, todos los que integran el complejo sintomático de una insuficiencia cardiorespiratoria están totalmente enmascarados por las diferentes secuelas de los anestésicos, los resultados indirectos de la cirugía y la complicada interacción de la patología de los distintos sistemas que confluyen en este período. Si incidimos en que la hipoxemia puede tener como causa fundamental un defecto de la ventilación, lo interesante sería detectar esta para actuar sobre él. Sin embargo, los medios para descubrir este defecto de la ventilación con los que ha contado el clínico hasta ahora son verdaderamente primarios. La auscultación no nos ayuda más que cualitativamente, pero muy poco en el sentido cuantitativo y no podemos olvidar que en cuanto al aire interesa más la cantidad en este punto. La radiografía no es explícita en este campo y por otra parte sería enojosa su aplicación rutinaria en este periodo, por no decir imposible. Le quedaba, pues, al clínico la inspección e interpretación de los datos. Pero ¿qué valor tienen estos signos clínicos? La cianosis no aparece más que cuando existen 5 gramos % de hemoglobina reducida y su aparición puede retrasarse aún más si ha habido pérdidas sanguíneas, su ausencia no significa que exista una buena oxigenación tisular y es en definitiva un signo de patología cardiopulmonar extrema. Si vamos a fiarnos de la coloración de la piel, recordemos que se encuentra enmascarada por la acción de los diferentes anestésicos sobre la circulación periférica. La vigilancia de la frecuencia respiratoria puede depararnos grandes sorpresas. Salvo si no es reloj en mano, no es fácil distinguir si un paciente respira 21 ó 29, 9 ó 14 veces por minuto o bien si pasa de 21 a 29 ó de 14 a 9. Si queremos detectar por inspección la profundidad de cada respiración, ¿quién es capaz de afirmar si la inspiración fue de 400 o si fue de 200 ml? Está claro que lo márgenes de error son extremadamente amplios y que cuando aparecen signos claros tales como apnea cianosis o hiperpnea, estamos ya ante una situación consumada próximos a un desenlace final. Viene, entonces, en auxilio del clínico, la determinación de los gases en sangre, pero estos pueden darnos un completo abanico de posibilidades, pudiera estar alterado el equilibrio ácido-básico, que naturalmente no compete solo al aparato respiratorio o bien podrían estar alterados el CO2 y el O2 y dirigirnos a la patología pulmonar. Pero entonces, ¿Qué es lo que está alterado? ¿La difusión? ¿La perfusión? ¿La distribución? ¿La ventilación? O…. ¿Todas juntas? La interrelación entre estas funciones dificulta aún más la etiología de la hipoxemia hallada. Tropezamos de nuevo con otra dificultad. Los medios con que contamos para determinar estas funciones, la mayoría de ellos sofisticados, son en su mayor parte inalcanzables en el precio e inaplicables en la práctica. Se requiere contar con la sencillez y fundamentalmente, con la rapidez porque no hay que olvidar que se trata de un periodo corto y peligroso para el paciente, en el que además no contamos con su colaboración. Afortunadamente para nosotros, los métodos para detectar la ventilación, son los que más se han desarrollado y simplificado en los últimos tiempos. Por otra parte, los trastornos de la perfusión y sobre todo de la difusión son raros, los de la distribución son frecuentes, sobre todo tras la utilización de ventiladores, pero no hay que olvidar que en la distribución interviene notablemente la ventilación. Nos queda aún otro punto importante. La hipoxemia sería fácilmente justificable en pacientes con una previa patología pulmonar o bien con alteraciones de la función y capacidades respiratorias, pero ya no lo es tanto cuando estas funciones se encuentran dentro de la normalidad. El hecho de que existan múltiples causas que interfieran la ventilación en el postoperatorio inmediato, ora quirúrgica, ora anestésicas, ora propias del órgano, dificultad aún más la explicación. Por último, basándose en el hallazgo de hipoxemia en el postoperatorio y siendo aparentemente directa la relación de ésta con la administración de O2, se ha pretendido generalizar esta terapéutica, por otra parte simple y sin complicaciones, en cuanto a su administración, ya que casi únicamente se requiere la fuente de gas. La conciencia queda tranquila y éste es el camino por el cual esta terapéutica se ha desarrollado en extremo; si a un paciente que tiene hipoxemia se la administra O2, máxime, si nos detenemos a pensar que la propia palabra “oxígeno” lleva una sensación de confortabilidad al que lo indica. El oxígeno, es, naturalmente bueno y por tanto el terapeuta queda placenteramente reconfortado cuando el paciente queda con una mascarilla aplicada a la boca. Pero el paciente es posible que solamente pueda beneficiarse de la sensación de un gas frío sobre su boca y nariz y abandonar este mundo con esa sensación de airecillo de la montaña, pero hipoxémico. El terapeuta ha olvidado que la hipoxemia en sí, no significa nada, que hay que buscar sus orígenes y que no se soluciona simplemente con la administración de O2, porque desde que Priestley en el siglo XVIII fabricara el O2 hasta nuestros días, se sabe que la terapeútica con oxígeno puede ser dañina en algunos casos, hasta la paradoja de que la muerte por administración continuada de O2 puro, se produce por hipoxia. Contribuir a esta búsqueda del origen y la solución de la hipoxemia postoperatoria inmediata, es la motivación fundamental de este trabajo, lo que esperamos lleve a resultados positivos.