Posibilidades quirúrgicas clínicas y experimentales en la tetralogía de Fallot

Abstract

En los momentos actuales, en que la cirugía de la tetralogía de Fallot se inicia por la corrección anatómica de la anomalía a cielo abierto, y en que se comparan continuamente aparatos, técnicas, indicaciones, etc., en orden a mejorar los resultados, estimamos absolutamente necesario un conocimiento objetivo de los resultados obtenidos a largo plazo con el empleo de las técnica cerradas, que nos sirvan de base para valorar las adquisiciones de la cirugía abierta. Desgraciadamente las revisiones de la evolución de los enfermos operados por las diferentes técnicas de anastomosis sistémico-pulmonar, o por los procedimientos de ataque directo a la estenosis pulmonar, han sido efectuadas por grupos que han ideado o practicado exclusivamente una de esas técnicas, por lo que presentan entre sí acusadas discrepancias. Con ánimo de obviar los citados inconvenientes hemos revisado los casos de tetralogía de Fallot operados en el Servicio de Cirugía Torácica del Profesor A. L. D’ABREU en la Universidad de Birmingham. En este Servicio se han empleado los diferentes procedimientos quirúrgicos sin especial predilección por ninguno de ellos, por lo que consideramos que su revisión efectuada objetivamente puede proporcionar datos de interés. Las técnicas que han utilizado en los enfermos de este servicio son las siguientes: BLALOCK I: La anastomosis término-lateral entre la subclavia y una rama de la arteria pulmonar, según la técnica descrita por BLALOCK y TAUSSIG en 1944, fue la primera operación utilizada desde 1947. En general ha sido practicada a ser posible en el lado izquierdo, y sólo cuando el calibre de las arterias lo han permitido, o cuando había ya fracasado una primera anastomosis, se ha practicado en el lado derecho. BLALOCK II: Consiste en la anastomosis término-terminal de la subclavia al cabo distal de la arteria pulmonar, y tiene su aplicación en aquellos casos en que resulta imposible la aproximación de la subclavia a la arteria pulmonar. Por supuesto el aporte arterial en este caso es sólo al pulmón anastomosado. POTTS-SMITH: Consiste en la anastomosis latero-lateral entre la aorta descendente y la rama izquierda de la arteria pulmonar. Esta operación, comunicada en 1946 por POTTS SMITH y GIBSON puede realizarse sin interrumpir la circulación por la aorta, merced a la utilización de un ingenioso clamp que permite excluir una porción de la arteria sin afectar la circulación por el resto de ella. Quizás la principal ventaja de este procedimiento sobre el descrito por BLALOCK, estribe en la posibilidad de aplicarlo en niños muy pequeños (incluso recién nacidos) en los que la arteria subclavia es de un calibre demasiado pequeño para una buena anastomosis. DUCTOPLASTIA: Consiste en la creación de una comunicación entre aorta y pulmonar, por interposición de un injerto, que el procedimiento originalmente descrito por HERBST se colocaba en posición análoga a la del ductus. En este servicio se ha practicado también utilizando prótesis arteriales. Tendría la ventaja de poder escoger el calibre de la anastomosis. VALVULOTOMIA DE SELLORS-BROCK: En 1947 SELLORS y en 1948 BROCK emplearon un procedimiento lógico en el que se pretende dividir la estenosis valvular pulmonar, mediante la introducción a través del ventrículo derecho de un adecuado cuchillete. Posteriormente BROCK describió un procedimiento para atacar la estenosis del tracto de salid del ventrículo derecho según su posición. La operación pretende un cierre fisiológico del defecto interventricular, por la extirpación parcial de la estenosis. CONCLUSIONES: 1.- En el tratamiento quirúrgico de la tetralogía de Fallot las técnicas cerradas indicadas electivamente proporcionan en conjunto un 69% de buenos resultados iniciales con un 16% de mortalidad. Cuando estas operaciones se indican como procedimientos de emergencia la mortalidad asciende al 60%, obteniéndose buenos resultados en el 40% de los enfermos. 2.- Analizando los resultados iniciales según el tipo de las operaciones practicadas se observa que la mortalidad es de un 9,6% en las anastomosis sistémico-pulmonares y de un 46,1% en las operaciones directas sobre la estenosis pulmonar. Los buenos resultados de un 75,5% en las primeras, se reducen a un 38,4% en la Cirugía directa. 3.- Estudiando la evolución de los enfermos por revisiones cada dos años se encuentran los siguientes porcentajes de buenos resultados: Iniciales 75,5%, a los dos años 64,5%, a los cuatro años 55,5%, a los seis años 52,5%, a los ochos años 49,5% y a los diez años 46,5%. El coeficiente de pérdida de mejoría en los enfermos sometidos a anastomosis sistémico-pulmonares refiriéndose al total de los operados, es de un 20% en los cuatro primeros años, y de un 1,5% anual en los años siguientes. La mortalidad global tras un periodo de 10 a 12 años se mantiene en un 15 a 20% a pesar de las reoperaciones. 4.- Con el tratamiento quirúrgico de la tetralogía de Fallot mediante técnicas cerradas, en los enfermos con edad inferior a diez años, solo puede esperarse encontrar en buena situación un 30% de ellos al cabo de ocho a diez años, y esto a base de practicar reoperaciones en el 30% del total. 5.- En los enfermos con edad superior a los diez años a quienes se practica una anastomosis tipo Blalock, se obtiene un 92% de buenos resultados que tienden a ser permanentes. En los enfermos de edad inferior a cuatro años se obtiene los mejores resultados con mínimo porcentaje de pérdida de mejoría posterior, mediante las anastomosis aórtico-pulmonares tipo Potts. 6.- Las reoperaciones llevan consigo en conjunto un 35% de mortalidad, de la cual solo una tercera parte está en relación con problemas específicamente derivados de las reoperaciones, y proporcionan un 50% de resultados buenos o muy buenos. La corrección completa a cielo abierto no supone un aumento de mortalidad en los casos ya operados, que si bien presentan problemas técnicos especiales, es posible que por tratarse de enfermos con un sistema circulatorio previamente adaptado, sean menos intensos los conflictos hemodinámicos que siguen a la corrección. 7.- Los buenos resultados de la corrección completa de la malformación son cualitativamente mejores que los obtenidos mediante las diversas técnicas cerradas, y en su evolución tienden a mantenerse, siendo el tipo y el grado de la estenosis pulmonar el factor que más directamente influencia los resultados. 8.- Un gran porcentaje de la mortalidad que lleva consigo la corrección completa no depende de problemas técnicos, sino de la inadaptación cardiocirculatoria a la nueva situación hemodinámica. En estos casos no estaría indicada la corrección completa de entrada, sino que debería ir precedida de una operación que adaptase el árbol material pulmonar y el ventrículo izquierdo a la futura situación de normalidad circulatoria. 9.- En los enfermos de edad inferior a cuatro años este primer tiempo quirúrgico debe estar constituido por una derivación aórtico-pulmonar por interposición de un injerto entre los grandes vasos o sus ramas, pudiendo realizarse la intervención a través de una esternotomía media o de una toracotomía izquierda. La derivación que puede estar constituida por una prótesis de Dacron, se cierra con facilidad al proceder a la corrección completa de la malformación. 10.- En los enfermos de edades comprendidas entre cuatro a diez años en los que el estudio clínico electrocardiográfico y radiológico haga pensar en la existencia de una hipoplasia del ventrículo izquierdo, del infundíbulo del ventrículo derecho, o de la arteria pulmonar o sus ramas, puede efectuarse previamente a la corrección completa, una derivación ventrículo-pulmonar salvando el tracto de salida del ventrículo derecho. 11.- La intervención se efectúa a través de una esternotomía media, colocando una prótesis de Dacron entre la cámara de entrada del ventrículo derecho y el tronco de la pulmonar, lo que exige 60 segundos de interrupción circulatoria bajo hipotermia convencional o normotermia, pudiendo modificarse el calibre de la derivación bajo control manométrico y de oximetría hasta conseguir el cierre hemodinámico de la comunicación interventricular. 12.- La derivación ventrículo-pulmonar no lesiona el tracto de salida del ventrículo derecho, estimula su desarrollo y el del árbol circulatorio pulmonar, incrementa la actividad del ventrículo izquierdo y puede suprimirse al efecto la corrección completa a cielo abierto de la tetralogía de Fallot.