Flebografía intra-ósea pelviana

Abstract

Del estudio clínico y radiográfico de 350 pacientes, desde 1956 a la actualidad, efectos de lumbalgicas y síndromes seudociatalgicos controlados, con repetición de examen clínico y radiográfico en días distintos estadios evolutivos (excluidos espondiliticos cualquiera que fuese su causa) encontramos aparte de los casos en que el factor causal era una angiopatia arterial, nueve pacientes en los que el facto etiológico responsable de su síndrome lumbalgico o seudolumbalgico era angiopatias venosas, unas primarias y otras secundarias a un proceso crónico visceral inflamatorio o a neoplasias. La objetivación causal de los primeros casos, nos indujo a la exploración sistemáitica arterio o flebográfica de aquellos en donde se descartaba claramente el origen vertebral de su síndrome clínico, y en los que la exploración visceral pertinente (urológica, ginecológica y digestiva) no nos aclaraban nada. La cooperación mantenida con el Servicio de Ginecología del Doctor Estradas, nos ha proporcionado material, para el estudio complementario de aquellos casos en que tras exploración clínica y flebográfica uterina, indicaban la conveniencia de completar su estudio por medio de la flebografía ósea y de aquí, el encontrarnos de lleno en el campo de la polisindromica patología de la hipogástrica, (síndromes urológicos, genitales y vertebrales). Nuestra intención en el presente estudio no ha sido el estudio comparativo de las distintas vías óseas, para la objetivación flebográfica de los vasos pelvianos, sino el tratar de sistematizar, entre ellas, la técnica que nos ha parecido más simple, sin necesidad de complicados medios, al mismo tiempo que nos proporcionara la posibilidad de un estudio lo más completo posible del sistema venosos de los grandes vasos pelvianos. De aquí la exclusión en este estudio de la vía isquiática, de más complicada realización técnica, que exige una anestesia general sin que por otra parte tenga mayores ventajas sobre la vía pubiana, como así mismo excluimos las vías sacras, trocantereas y cresta iliaca. La trocanterea ha sido empleada en el estudio de la circulación del fragmento cefálico, en casos de fracturas de cuello femoral; en coxartrosis, etc, con otros fines fuera del marco de este trabajo. En un solo caso de la serie que presentamos, fue empleada por tratarse de una flebotrombosis embolizante, con enorme hinchazón del miembro en una chica afecta de una neoplasia pelviana gigantesca (condrosarcoma) en donde esta via era más fácil que la pubiana, teniendo en cuenta que solo nos interesaba demostrar el nivel proximal de la zona trombosada para ligadura venosa. Nuestra experiencia en el estudio flebográfico de la pelvis esta basada sobre el estudio de 39 casos, 11 de ellos bilateralmente, lo que nos da un total de flebogramas realizados de 50. En los últimos días casos estudiados con posterioridad a nuestra permanencia en el Servicio del Profesor Joao Cid Dos Santos, en Lisboa, hemos empleado la técnica estero gráfica, más precisa y rica en matices que la flebografía simple, habiéndonos permitido adquirir un mayor perfeccionamiento en la interpretación de los flebogramas de una región donde la multiplicidad y atípica de las vías de retorno, son infinitas, y no siempre de acuerdo con nuestros clásicos conocimientos anatómicos, permitiéndonos de esa manera un conocimiento anatomofisiológico de la circulación venosa pelviana y sus múltiples facetas fisiopatológicas, fuera de la normalidad funcional. Los estudios cada vericos son confusos, ya que las radiografías obtenidas en ausencia de contracción cardiaca activa y demás factores coadyuvantes de la vis a tergo, venosa, no pueden compararse con los obtenidos en pacientes con hemodinámica activa, aparte la consideración de la gran limitación impuesta por las importantes coagulaciones sanguíneas post-morten. CONCLUSIONES ANATOMOFISIOLOGICAS Aparte de las consideraciones antes expuestas sobre las vías de drenaje normal de las corrientes parietales derecha e izquierda que hasta cierto punto son independientes, no se nos escapan las enormes variabilidades que encierra el drenaje venoso. Excluyendo los flebogramas incluidos en los grupos de TROMBOSIS de HIPOGASTRICA y TROMBOSIS DE GRANDES VENAS, nos quedan 16 flebografias parietales derechas y 12 flebografias parietales izquierdas, para el análisis detallado y comparativo de las vías de drenaje normales. Del análisis de estos flebogramas podemos deducir: 1º. Que la corriente parietal tiene un sistema adicional de drenaje por medio de las anastomosis obturatriz-femoral que aparece en el 41% de nuestros flebogramas izquierdos y en el 23% de nuestros flebogramas derechos. 2º. La repleción de venas sacras transversas las observamos en un 16% de flebogramas izquierdos y en el 12% de flebogramas derechos y esta misma repleción más la hipogástrica contralateral la observamos en el 33% de flebogramas izquierdos y en el 12% de flebogramas derechos. 3º. Que el predominio izquierdo de estos sistemas adicionales de drenaje parietal pueden explicarse en parte, por la razón anatómica del entrecruzamiento arterio-venoso, pero esta circunstancia no es válida cuando las observamos en el lado derecho. Hay factores de otra índole que ya hemos analizado en el apartado de INSUFICIENCIA VENOSA PELVIANA. 4º. El llamado reflujo a iliaca externa del contraste inyectado en el pubis nunca lo hemos observado. Siempre se trata de una repleción más tenue a partir de las anastomosis obturatriz-femoral. 5º La hipogástrica doble, excepto en un caso bilateral, siempre en los cuatro casos restantes la hemos observado en lado derecho. 6º. La obturatriz alta, aparece con mayor frecuencia que la admitida generalmente, habiendo encontrado una observación de drenaje en vena iliaca primitiva. Casi siempre drena en iliaca externa. 7º. La circulación venosa del sistema visceral es independiente de la del sistema óseo parietal, lo que esta explicado por la importancia y suficiencia de las válvulas. Solo en condiciones patológicas, cuando aparece la insuficiencia valvular, se ponen de manifiesto en el flebograma parietal como ocurre en las figuras 39 y 60 de las presentadas. 8º. La vena iliaca media, pudenda e iliolumba son de muy frecuentes observación. CLINICAS 1º. Indicación absoluta de la flebografía por vía ísquiatica o pubiana, para la determinación del nivel proximal del trombo, en las flebotrombosis fémoro-iliacas en fase aguda o embolizante. En los casos crónicos el conocimiento de la extensión trombotica y el de las zonas recanalizadas, tiene mucho interés en el planteamiento de una posible actuación terapéutica. Muchos de los fracasos obtenidos con las intervenciones periféricas (ligaduras venosas) probablemente estén en relación con el desconocimiento del sector proximal de los vasos trombosados. La flebografía pubiana sola o asociada a la flebografía periférica puede suministrar en estos casos muchos datos de interés. 2º. En las flebotromboisis acompañadas de intensos edemas o elefantiasis, con grandes trastornos tróficos cutáneos por hipertensión válvulas, la flebografía transósea permite el estudio de las venas pelvianas de forma fácil y cómoda. 3º. Indicación absoluta para el estudio del territorio de la hipogástrica, permitiéndonos el diagnostico de trombosis aisladas de sus colectores aferentes o la objetivación flebográfica de la insuficiencia venosa de su territorio. Con la técnica uterina, su estudio es incompleto y solo en pocos casos pueden conseguirse aceptables repleciones, sobre todo cuando hay insuficiencia. Con la técnica de Baux y Poulhes (vena clitoridiana) o con la de A. de la Peña (vena dorsal del pene) pueden estudiarse las hipogástricas, pero son más engorrosas y exigen una pequeña intervención sobre los genitales, no siempre aceptadas por los pacientes. 4º. Consideramos necesario el empleo de la técnica estereográfica ya que con la felebografia simple es imposible muchas veces, el reconocimiento exacto de los colectores venosos de drenaje, superpuestos en el mismo plano. 5º. Consideramos a este método exploratorio, realizable en cualquier Servicio donde se disponga de una instalación radiológica ordinaria sin que sean necesarios grandes dispendios de material y sin que por otra parte sea necesaria la Hospitalización de los pacientes, ventajas apreciables si tenemos en cuanta la exigencia de medios, personal, material, etc, necesarios en las exploraciones flebográficas por vía periférica.