Impacto clínico de la monitorización de la hemostasia mediante tromboelastometría rotacional (ROTEM®) en cirugía y trasplante cardiacos

Abstract

Objetivo: Demostrar que el empleo de ROTEM® en pacientes sometidos a cirugía y trasplante cardiacos, junto a la implementación de un algoritmo terapéutico específico va a tener un impacto clínico significativo no solo a nivel de la disminución del uso de hemoderivados, del sangrado perioperatorio y de las reintervenciones quirúrgicas por sangrado, sino también en una disminución de complicaciones clínicas postoperatorias significativas, de la estancia hospitalaria y mortalidad perioperatoria. Material y métodos: Se estudiaron todos los pacientes adultos sometidos a cirugía y trasplante cardiacos que ingresaron en la UCI del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla en un periodo comprendido entre septiembre de 2008 y agosto de 2013; en total 1772 pacientes (n=1772) divididos en tres grupos: grupo 1 (grupo control), que incluyó los pacientes intervenidos desde el 1 de septiembre de 2008 hasta el 31 de agosto de 2009 y que fueron un total 358 (n=358), a los que se les monitorizó la hemostasia mediante tests clásicos de la coagulación; grupo 2, que incluyó los pacientes intervenidos desde el 1 de septiembre de 2009 hasta el 31 de agosto de 2011 y que fueron un total 701 (n=701), a los que se les monitorizó la hemostasia mediante ROTEM® con un protocolo consensuado; grupo 3, que incluyó los pacientes intervenidos desde el 1 de septiembre de 2011 hasta el 31 de agosto de 2013 y que fueron un total 713 (n=713), a los que se les monitorizó la hemostasia mediante ROTEM®, al que le añadió un test de análisis de la función plaquetaria (VerifyNow®), junto a la implementación de un algoritmo terapéutico específico. Resultados: En los grupos a los que se les monitorizó la hemostasia mediante un algoritmo basado en ROTEM® (grupos 2 y 3) en comparación con un grupo control (grupo 1) a los que se les monitorizó la hemostasia mediante tests clásicos de coagulación se produjo, durante el periodo intraoperatorio, una disminución de la transfusión de concentrados de hematíes (CH) (50,84% en el grupo 1 vs 46,36% y 45,44% en los grupos 2 y 3; p<0,001), siendo más acusada cuando se requirieron más de 5 CH (11,45% vs 7,56% y 3,93%, respectivamente); una disminución de la transfusión de plasma fresco congelado (PFC) (19,27% vs 4,95% y 6,03%; p<0,001), mientras que aumentó la transfusión de plaquetas (16,76% vs 22,25% y 38,71%; p<0,001). Asimismo, durante el periodo postoperatorio se produjo también una reducción de la transfusión de CH (60,34% vs 59,06% y 47,83%; p<0,001), siendo más acusada cuando se requirieron más de 5 CH (8,94% vs 5,85% y 2,67%); una reducción de la transfusión de PFC (19,0% vs 9,56% y 5,89%; p<0,001), más evidente cuando recibieron más de 5 U (4,75% vs2,71% y 0,56%); así como una disminución en la transfusión de plaquetas (18,72% vs 12,70% y 9,54%; p<0,001). La administración postoperatoria empírica de ácido tranexámico también se redujo con respecto al grupo control (4,19% vs 1,43% y 0,98%; p=0,001) así como la administración de protamina (14,80% vs 6,56% y 3,23%; p<0,001). Las complicaciones postoperatorias también fueron menores en los grupos guiados mediante ROTEM® (grupos 2 y 3): hubo un menor sangrado torácico (29,61% vs 23,82% y 15,99%; p<0,001), menor derrame pleural/hemotórax (8,10% vs 2,28% y 2,81%; p<0,001), con una menor incidencia de reintervención quirúrgica por sangrado (10,06% vs 5,42% y 4,35%; p=0,001), así como una menor incidencia de dehiscencia esternal (3,35% vs 1,14% y 0,84%; p=0,007) y de mediastinitis (2,23% vs 0,43% y 0,28%; p=0,001). También se documentó una reducción de las complicaciones cardiovasculares: menor incidencia de IAM postoperatorio (7,82% vs 2,71% y 3,93%; p<0,001), de fibrilación auricular de novo (21,23% vs 13,55% y 16,55%; p=0,006) y de shock postcardiotomia (10,34% vs 5,85% y 4,35%; p=0,001). Asimismo, se produjo una reducción en la incidencia de insuficiencia renal aguda (37,50% vs 36,67% y 31,18%) y de fracaso multiorgánico (6,42% vs 4,42% y 3.09%; p=0,038). No se evidenció una reducción de la estancia en la UCI, aunque sí se redujo la estancia hospitalaria postoperatoria (mediana de 11 días vs 10 y 8 días, respectivamente; p<0,001). La mortalidad fue menor en los grupos guiados mediante ROTEM®, tanto en la UCI (12,85% vs 8,13% y 6,87%; p=0,04) como al alta hospitalaria (15,92% vs 11,13% y 9,26%; p=0,005). Conclusiones: La monitorización de la hemostasia mediante tromboelastometría rotacional (ROTEM®) en pacientes sometidos a cirugía y trasplante cardiacos se asoció a una disminución en la incidencia de transfusión de hemoderivados alogénicos, de complicaciones clínicas postoperatorias, así como de la estancia hospitalaria y de la mortalidad, tanto en UCI como al alta de hospital.