Epidemiología de los accidentes con material biológico en el personal sanitario de un servicio de anestesia y reanimación

Abstract

Los accidentes con material biológico (AMB) en el personal sanitario los constituyen las exposiciones a sangre y otros fluidos corporales por lesiones percutáneas (cortes, pinchazos o rasguños) o bien por salpicaduras a mucosas (conjuntival, nasal o bucal) o sobre piel no intacta (con heridas, abrasiones o quemaduras).

A pesar de los progresos para prevenir la exposición a este material biológico, el riesgo ocupacional persiste y con notables diferencias entre unos servicios y otros. Los factores que influyen en el riesgo individual de cada trabajador a lo largo de toda su vida son múltiples, e incluyen el número y tipos de contacto con fluidos biológicos experimentados por el trabajador, la prevalencia de infecciones por patógenos transmitidos por la sangre entre los pacientes que atiende, y el riesgo específico de transmisión de la infección después de cada contacto con sangre u otros fluidos corporales.

Estos AMB han sido descritos como riesgo laboral específico del personal sanitario desde el siglo XVIII por Ramazzini, y desde entonces más de 30 agentes causales o enfermedades se han documentado en la literatura científica, principalmente por la vía percutánea, e individualmente o combinados. Entre estos se encuentran diversas bacterias, hongos, protozoos y virus, las fiebres por virus hemorrágicos, virus manipulados en experimentación animal, el bacilo del ántax, el virus de la viruela, el virus de la hepatitis G, priones y hasta tumores.

Es evidente que el número y la diversidad de agentes causales que suponen un riesgo para el personal sanitario son mayores que lo habitualmente reconocido, y que puede aumentar en un futuro próximo. Sin embargo, la transmisión ocupacional de la mayoría de estos patógenos es excepcional, por lo menos en áreas de baja prevalencia.

Algunos de estos AMB con los patógenos más raros se han producido en el ámbito muy circunscrito de la experimentación animal en laboratorios de investigación. Otros agentes causales están presentes sólo de forma esporádica en la sangre u otros fluidos corporales. Por otra parte, la mayoría producen enfermedades para las que se dispone de un tratamiento específico.

Por lo tanto, internacionalmente la mayoría de estudios, recomendaciones y protocolos se centran en los tres agentes causales que suponen un mayor riesgo para los trabajadores sanitarios: el virus de la hepatitis B (VHB), el virus de la hepatitis C (VHC) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Los primeros informes sobre infecciones ocupacionales por hepatitis aparecieron en los años cuarenta en trabajadores de bancos de sangre, patólogos y personal de laboratorio. Estos informes alertaron a los investigadores sobre el riesgo de las exposiciones laborales a la sangre y pronto se confirmó que este riesgo era significativo. La evidencia impulsó al Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de los EEUU (US Centers for Disease Control and Prevention o CDC) a publicar las primeras recomendaciones oficiales para prevenir la exposición a la sangre y otros fluidos corporales en el ámbito sanitario, y a alentar la vacunación de la hepatitis B como medida de profilaxis preexposición entre los trabajadores sanitarios.

Tras el primer informe sobre la transmisión del VIH por pinchazo con una aguja en 1984 aumentó aun más la conciencia del riesgo ocupacional de estos AMB. Se produjeron más casos y en 1987 el CDC publicó sus primeras recomendaciones para la prevención de la transmisión del VIH en los ámbitos sanitarios asistenciales. Un año después publicó las precauciones universales para prevenir la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana, el virus de la hepatitis B y otros patógenos transmitidos por la sangre en los ámbitos sanitarios asistenciales.

El primer informe sobre la transmisión ocupacional de la hepatitis no-A no-B a partir de una lesión percutánea con una aguja se publicó en 1987, pero no fue hasta 1989, momento en el que finalmente se dispuso de un test para la detección de anticuerpos del VHC, cuando comenzó realmente la investigación sobre la transmisión del VHC.

La transmisión del VHB y del VIH por mordedura humana se describió en estudios ulteriores, pero no en el ámbito asistencial. Hasta ahora se han descrito sólo dos casos de transmisión del VHC por mordedura humana (también fuera del ámbito asistencial) que se comentan más adelante. No obstante, en todos los centros sanitarios se sigue haciendo un control y seguimiento de las mordeduras humanas como AMB ya que hipotéticamente puede producirse la transmisión de estos virus.

El VHB, el VHC y el VIH no penetran espontáneamente la piel intacta, y ninguno de ellos se transmite por vía aérea. Esto justifica las restricciones de la definición de AMB en los trabajadores sanitarios que se presenta en el primer párrafo de esta introducción.

En los años que siguieron, los estudios de seroprevalencia de infección por VHB, VHC y VIH en pacientes indicaron que había varios ámbitos asistenciales en los cuáles podía haber una prevalencia muy elevada, fundamentalmente enfermos sometidos a hemodiálisis y pacientes ingresados en centros psiquiátricos o en instituciones para disminuidos psíquicos. Un hallazgo concomitante importante de aquellos años fue que en los estudios de seroprevalencia del personal sanitario de estas unidades no se encontraba un riesgo aumentado de infección ocupacional para el VIH ni el VHC, pero sí para el VHB. Otro punto que cabe destacar es que se demostró que aún antes de la disponibilidad de la vacuna de la hepatitis B se podía lograr una significativa reducción del riesgo ocupacional frente al VHB mediante un estricto seguimiento de las medidas de control.

Los pacientes infectados por estos tres virus se han encontrado en todos los servicios hospitalarios, y su estado de infectado puede pasar completamente desapercibido para el personal sanitario que los atiende. En un estudio en el que se examinaron los restos de sueros de laboratorios de 18 hospitales italianos se encontró que la seroprevalencia de VIH en los pacientes oscilaba entre un 0,6% en los pacientes quirúrgicos y un 28,4% en las unidades que trataban usuarios de drogas por vía parenteral. Los pacientes VIH positivos se encontraron en ambos sexos, en todos los grupos de edad, y en todos los servicios de los hospitales.

Los estudios observacionales indican una gran variabilidad en la frecuencia de exposición a la sangre y otros fluidos biológicos por parte de los trabajadores sanitarios. En los estudios prospectivos, el porcentaje de procedimientos con por lo menos un contacto de cualquier tipo con sangre osciló entre un 3% en las intervenciones llevadas a cabo en radiología invasiva y un 50% de las intervenciones realizadas por un servicio de cirugía. El porcentaje de procedimientos con por lo menos una lesión causada por material rígido también varió notablemente, desde un 0,1% a un 15%. Naturalmente, estas diferencias pueden deberse a variaciones en la metodología de los estudios, en los procedimientos que se observaron y al distinto nivel de adopción de precauciones por parte de los trabajadores de estos servicios.

Algunos de estos estudios han valorado los factores de riesgo específico de los AMB. Entre las 99 lesiones percutáneas observadas en 1.382 intervenciones quirúrgicas en diferentes especialidades (general, ortopédica, ginecológica, traumatología y cardíaca), la mayoría (73%) estuvo relacionada con la sutura. En el mismo estudio, las tasas de AMB fueron más altas (10%) en cirugía ginecológica. En otro estudio sobre exposiciones a sangre durante intervenciones quirúrgicas se encontró que los factores de riesgo para sufrir un AMB entre los cirujanos incluían el llevar a cabo un procedimiento urgente, unas pérdidas de sangre del paciente superiores a 250 ml y una duración de la intervención quirúrgica superior a una hora.