Desarrollo y uso de herramientas útiles en el manejo de la enfermedad celiaca y complicaciones asociadas

Abstract

La Enfermedad Celiaca (EC) es una patología crónica inflamatoria con afectación del intestino delgado provocada por la ingesta de gluten en personas genéticamente predispuestas. El único tratamiento disponible en la actualidad es el seguimiento de una dieta sin gluten (DSG) durante toda la vida. Se ha demostrado que una adherencia estricta a la DSG es fundamental para eliminar los síntomas de la enfermedad, evitar deficiencias nutricionales, recuperar la mucosa intestinal y mejorar la calidad de vida (CV) de estos pacientes. Una proporción relativamente baja de pacientes con EC presentan lo que se conoce como Enfermedad Celiaca No Respondedora (ECNR) que cursa con síntomas y atrofia vellositaria duodenal a pesar de realizar una dieta exenta de gluten. Entre las causas de la ECNR se ha descrito la exposición al gluten, el síndrome de intestino irritable, la Enfermedad Celíaca Refractaria (ECR), la intolerancia a la lactosa y la colitis microscópica, así como el sobrecrecimiento bacteriano intestinal, la insuficiencia pancreática y la intolerancia a la fructosa. De todas estas causas, la que peor pronóstico y evolución tiene es la ECR que se define como una enteropatía grave persistente con malabsorción sintomática, tras el seguimiento de una DSG estricta, y que requiere el tratamiento con corticoides e inmunosupresores, entre otros. Por tanto, el correcto diagnóstico de la ECR se convierte en un paradigma fundamental en los pacientes con EC. El seguimiento nutricional, serológico y anatomopatológico forma parte de las directrices para el diagnóstico de la ECR, sin embargo, las metodologías existentes para la evaluación del seguimiento nutricional de la DSG son subjetivas, y no detectan de forma directa el gluten consumido. La determinación de los péptidos inmunogénicos de gluten (GIP) en muestras de heces y orina es una herramienta sensible, específica y objetiva y no invasiva para la verificación del estricto cumplimiento de la DSG en los pacientes con EC en comparación con la serología, los cuestionarios dietéticos, la sintomatología y la biopsia intestinal, que carecen de al menos de una de estas propiedades. Por tanto, la determinación de GIP podría ayudar también al seguimiento de la DSG en pacientes con ECNR y ECR, contribuyendo al mejor cumplimiento de esta, y al cambio en el pronóstico de la evolución de la EC. Es indudable el impacto negativo que tiene la EC, al igual que otras enfermedades crónicas, en la CV de estos pacientes, no solo por la patología en sí, sino también por la necesidad de la adherencia a la DSG y las connotaciones sociales, físicas, psicológicas y económicas que ello conlleva. La medición de la CV se convierte así en un elemento prioritario para la evaluación de las áreas que afectan al paciente y así emprender acciones que reduzcan el impacto en su CV. Los cuestionarios genéricos son imprecisos ya que no tienen en cuenta las connotaciones especiales de esta enfermedad, y por ello son necesarias herramientas y cuestionarios específicos para la EC. Resulta incuestionable la necesidad además de la adaptación cultural e idiomática y, asimismo, la adaptación según el grupo de edad del paciente. Actualmente, existen cuestionarios diferenciados orientados a la población pediátrica y adultos, pero no hay herramientas específicas que evalúen la CV en pacientes con EC en la etapa adolescente. El trabajo realizado en esta Tesis Doctoral se ha centrado, en primer lugar, en el uso de la metodología de detección de GIP en orina para evaluar la adherencia real a la DSG de los pacientes con ECR como parte estratégica del diagnóstico. En segundo lugar, se ha desarrollado un cuestionario en español específico de la CV para la EC mediante la traducción, adaptación cultural y validación del “Celiac Disease Questionnaire (CDQ)”. Se ha evaluado la CV mediante este cuestionario en pacientes celiacos tanto adultos como en adolescentes en España con el objetivo de detectar áreas afectadas, y establecer diferencias de necesidades entre subgrupos. El Capítulo 1 es una introducción general sobre la EC y la ECR. El Capítulo 2 comprende una revisión actualizada sobre los avances más relevantes en la fisiopatología, el diagnóstico, manejo clínico de la EC, y de otras patologías relacionadas con el gluten, así como de la educación nutricional de los pacientes que padecen esta patología. En el Capítulo 3 se exponen los antecedentes del tema y los objetivos principales de esta Tesis Doctoral. En el Capítulo 4 se ha evaluado la determinación de GIP en orina de pacientes catalogados con ECR como metodología para el seguimiento de la adherencia a la DSG, y se ha establecido un algoritmo en el diagnóstico de la ECR para diferenciar los pacientes que son verdaderos refractarios de los “expuestos al gluten”. En el Capítulo 5 se ha diseñado un cuestionario CDQ en español mediante la traducción, adaptación cultural y validación del cuestionario francés de referencia, y se ha evaluado la CV de los pacientes españoles con EC tanto adultos como adolescentes, identificando las áreas más afectadas, así como las diferencias entre los grupos poblacionales para abordar acciones que reduzcan el impacto de la DSG. En el Capítulo 6 se resumen y discuten los resultados obtenidos en esta Tesis Doctoral, abordando la aplicación clínica de la detección de GIP en orina para el seguimiento de la DSG en pacientes con ECR, y evaluando la utilidad de los cuestionarios específicos de CV de la EC para identificar las áreas más comprometidas en diferentes grupos poblacionales de celiacos. Por último, en el Capítulo 7, se incluyen las conclusiones alcanzadas en esta Tesis Doctoral.