Diabetes mellitus y hábito tabáquico como factores pronósticos del tratamiento endodóntico: revisión sistemática y metaanálisis

Abstract

Introducción El tratamiento de conductos es el procedimiento mediante el cual se erradica la contaminación endodóntica causante de la periodontitis apical, conduciendo a la curación y restitución de los tejidos periapicales. Si el tratamiento endodóntico fracasa, la lesión radiolúcida periapical persiste alrededor del diente endodonciado, pudiendo ser necesario el retratamiento endodóntico e incluso la extracción del diente afectado. Los factores habitualmente relacionados con el fracaso de este tratamiento son de carácter intra-operatorios, propios de una técnica endodóntica incorrecta, como una instrumentación inadecuada, irrigación deficiente o defecto del sellado y obturación tridimensional. Por otro lado, la “Medicina Endodóntica” analiza posibles implicaciones de enfermedades y/o hábitos sistémicos en la pulpa y los tejidos periapicales, así como de las consecuencias sistémicas que puedan tener la pulpitis y la periodontitis apical, a la vez que intenta esclarecer los mecanismos biológicos involucrados en esta conexión. En este sentido, se ha estudiado la asociación entre la patología endodóntica y factores generales del paciente, como pueden ser condiciones médicas sistémicas como la diabetes mellitus, las enfermedades cardiacas o el tratamiento con corticoides, así como hábitos nocivos como el consumo de tabaco o alcohol. 2 Sin embargo, la relación entre el estado sistémico del paciente y la respuesta reparadora periapical y el resultado del tratamiento endodóntico sigue siendo una controversia en la actualidad. Objetivos El objetivo de esta tesis doctoral es investigar la posible asociación entre el estado sistémico del paciente enfermo con diabetes mellitus o con hábito tabáquico, y el pronóstico del tratamiento de conductos mediante la realización de revisiones sistemáticas y metaanálisis. Material y métodos La metodología empleada comprende la realización de una revisión sistemática y metaanálisis para cada una de las posibles variables de asociación, analizando los datos de los diferentes estudios disponibles en la literatura. En este sentido, se lleva a cabo una revisión de la evidencia científica disponible de forma planificada y meticulosa, incluyendo un plan y una estrategia de búsqueda bien definidos, analizando los estudios relevantes sobre la variable en cuestión. Además, el metaanálisis añade el uso de técnicas estadísticas para analizar y sintetizar cuantitativamente los datos de varios estudios similares, combinándolos en una estimación global ponderada. Primera parte: Diabetes mellitus y pronóstico del tratamiento de conductos La revisión sistemática con metaanálisis llevada a cabo para analizar la prevalencia de lesiones radiolúcidas periapicales en dientes endodonciados en pacientes diabéticos y en sujetos controles sanos analiza los datos de 1.593 tratamientos de conductos, 1.011 en pacientes control no diabéticos y 582 en 3 pacientes con diabetes, indicando que la diabetes mellitus se asocia significativamente con una mayor prevalencia de lesiones radiolúcidas periapicales en dientes endodonciados (OR = 1.42; IC 95% = 1.11–1.80; p < 0.05). Del mismo modo, para la prevalencia de dientes endodonciados extraídos en pacientes diabéticos y en sujetos controles sanos se analizaron los datos de 54.936 tratamientos de conductos, 50.301 en controles no diabéticos y 4.635 en pacientes con diabetes, resultando en una mayor prevalencia significativa de dientes endodonciados extraídos en pacientes con diabetes respecto de pacientes sanos (OR = 2.44; IC 95% = 1.54–3.88; p < 0.05). Entre los mecanismos biológicos que parecen explicar esta asociación encontramos que la diabetes mellitus predispone a la inflamación crónica mediante un deterioro de la inmunidad innata, los productos finales de glicación avanzada (AGEs) y la hiperglucemia; disminuyendo la capacidad reparativa de los tejidos y predisponiendo al fracaso del tratamiento endodóncico. Por otro lado, la inflamación crónica periapical puede inducir o perpetuar un estado inflamatorio crónico sistémico, favoreciendo un aumento de la resistencia general a la insulina y una alteración del control metabólico en pacientes con diabetes mellitus, predisponiendo a su vez al fracaso del tratamiento de conductos y al mantenimiento de la periodontitis apical persistente. Segunda parte: Hábito tabáquico y pronóstico del tratamiento de conductos La revisión sistemática acerca de la prevalencia de lesiones radiolúcidas periapicales en dientes endodonciados en pacientes con y sin hábito tabáquico analiza un total de 9.257 dientes, siendo 4.465 en personas no fumadoras y 4.792 en pacientes con hábito tabáquico. El metaanálisis combinando los diferentes estudios indica una asociación significativa entre el tabaquismo y una mayor prevalencia de los dientes endodonciados con lesiones periapicales radiolúcidas (OR = 1.16; IC 95% = 1.07-1.26; p < 0.05). 4 Respecto a la relación de la prevalencia de dientes endodonciados extraídos con el hábito tabáquico, la literatura existente aporta datos de 516 tratamientos, 351 en sujetos no fumadores y 165 en pacientes con hábito de fumar, estimando el metaanálisis una razón de probabilidades combinada que indica una asociación significativa entre el tabaquismo y la prevalencia de dientes con tratamiento de conductos extraídos (OR = 3.43, IC 95% = 1.17-10.05, p < 0.05). Una alteración de la vascularización, una reparación tisular deficiente, una alteración de la respuesta inmune, una reacción inflamatoria sistémica y/o una reacción inflamatoria local son las posibles alteraciones biológicas producidas por el hábito tabáquico que pueden estar relacionadas con el retraso de la curación de las lesiones periapicales y, por tanto, con el pronóstico del tratamiento de conductos. Conclusiones Tanto la diabetes mellitus como el hábito tabáquico se asocian significativamente con una mayor prevalencia de lesiones radiolúcidas periapicales en dientes tratados endodónticamente y con una mayor prevalencia de dientes endodonciados extraídos. En consecuencia, podemos concluir que la diabetes mellitus y el hábito tabáquico suponen un factor pronóstico negativo en el resultado del tratamiento de conductos.

Introduction Root canal treatment is the procedure by which the endodontic infection that causes apical periodontitis is eradicated, leading to the healing and restitution of the periapical tissues. If endodontic treatment fails, radiolucent periapical lesion persists around the root filled teeth, and root canal retreatment and even extraction of the affected tooth could be necessary. Factors usually related to the failure of this treatment are intra-operative, characteristic of an incorrect endodontic technique, such as inadequate instrumentation, poor irrigation or defect in sealing and three-dimensional obturation. On the other hand, "Endodontic Medicine" analyzes possible implications of diseases and/or systemic habits in the pulp and periapical tissues, as well as the systemic consequences that pulpitis and apical periodontitis could have, while trying to clarify the biological mechanisms involved in this connection. In this sense, the association between endodontic pathology and general factors of the patient has been studied, such as systemic medical conditions such as diabetes mellitus, heart disease or treatment with corticosteroids, as well as bad habits such as smoking or drinking. However, the relationship between the patient's systemic status and the periapical reparative response and the outcome of endodontic treatment remains controversial today. 6 Objectives The objective of this doctoral thesis is to investigate the possible association between the systemic state of the patient with diabetes mellitus or smoking, and the prognosis of root canal treatment by conducting systematic reviews and metaanalyses. Material and methods The methodology used includes conducting a systematic review and metaanalysis for each of the possible association variables, analyzing the data from the different studies available in the literature. In this sense, a planned and meticulous review of the available scientific evidence is carried out, including a well-defined search plan and strategy, analyzing the relevant studies on the variable in question. Furthermore, metaanalysis adds the use of statistical techniques to quantitatively analyze and synthesize data from several similar studies, pooling them into a weighted global estimate. First part: Diabetes mellitus and prognosis of root canal treatment The systematic review with meta-analysis carried out to analyze the prevalence of radiolucent periapical lesions in root filled teeth in diabetic patients and in healthy control subjects analyzes the data of 1,593 root canal treatments, 1,011 in non-diabetic control patients and 582 in patients with diabetes, indicating that diabetes mellitus is significantly associated with a higher prevalence of radiolucent periapical lesions in endodontically treated teeth (OR = 1.42; 95% CI = 1.11–1.80; p <0.05). 7 Similarly, for the prevalence of root filled teeth extraction in diabetic patients and in healthy control subjects, data from 54,936 root canal treatments were analyzed, 50,301 in non-diabetic controls and 4,635 in patients with diabetes, resulting in a significantly higher prevalence of root filled teeth extraction in patients with diabetes compared to healthy patients (OR = 2.44; 95% CI = 1.54–3.88; p <0.05). Biological mechanisms that seem to explain this association could be that diabetes mellitus predisposes to chronic inflammation through a deterioration of innate immunity, advanced glycation end products (AGEs) and hyperglycemia; decreasing the reparative capacity of the tissues and predisposing to endodontic treatment failure. On the other hand, chronic periapical inflammation could induce or perpetuate a chronic systemic inflammatory state, favoring an increase in general insulin resistance and an alteration of metabolic control in patients with diabetes mellitus, predisposing in turn to the failure of root canal treatment and the maintenance of persistent apical periodontitis. Second part: Smoking and prognosis of root canal treatment The systematic review on the prevalence of radiolucent periapical lesions in root filled teeth in patients with and without smoking habit analyzes a total of 9,257 teeth, of which 4,465 were in non-smokers and 4,792 smokers. The metaanalysis pooling the different studies indicates a significant association between smoking and a higher prevalence of radiolucent periapical lesions in endodontically treated teeth (OR = 1.16; 95% CI = 1.07-1.26; p <0.05). Regarding the relationship between the prevalence of root filled teeth extraction and smoking, the existing literature provides data on 516 treatments, 351 in non-smoking subjects and 165 in smokers, and the metaanalysis calculated a pooled odds ratio that indicates a significant association between 8 smoking and the prevalence of root filled teeth extraction (OR = 3.43, 95% CI = 1.17-10.05, p <0.05). An alteration of the vascularization, a deficient tissue repair, an alteration of the immune response, a systemic inflammatory reaction and/or a local inflammatory reaction are the possible biological alterations produced by the smoking habit that could be related to the delay in the healing of periapical lesions and, therefore, with the prognosis of root canal treatment. Conclusions Both diabetes mellitus and smoking are significantly associated with higher prevalence of radiolucent periapical lesions in root filled teeth and with higher prevalence of root filled teeth extraction. Consequently, it could be concluded that diabetes mellitus and smoking are negative prognostic factors in the outcome of root canal treatment.