Gestación gemelar monocorial. Terapia fetal, resultados perinatales y valoración del neurodesarrollo postnatal

Abstract

Además de las complicaciones propias derivadas de la gemelaridad (prematuridad, rotura prematura de membranas), los gemelos monocoriales están expuestos a complicaciones propias de este tipo de gestación que pueden amenazar la vida y la salud de ambos fetos. La presencia de anastomosis vasculares intraplacentarias imprime una mayor carga de enfermedad, elevando la morbilidad y mortalidad perinatal general, con un posible efecto sobre el neurodesarrollo a largo plazo. Además, esta conexión hemodinámica hace que lo sucedido a un feto pueda tener impacto en el co-gemelo. La situación afecta incluso a las gestaciones gemelares no complicadas, lo cual nos obliga a buscar parámetros que permitan predecir la aparición de eventos adversos perinatales y una posible alteración del neurodesarrollo. Por otra parte, la impronta del tipo de parto en estas gestaciones se encuentra en debate, con un amplio abanico de aproximaciones que abarcan desde la cesárea electiva al intento de parto vaginal, incluso con el segundo gemelo en presentación pelviana. La complicación específica más prevalente en la gestación monocorial es el síndrome de transfusión feto-fetal (STFF), que ocurre ante la presencia de un intercambio de volumen asimétrico a través de las anastomosis interfetales. La evolución natural en ausencia de tratamiento del STFF es la pérdida de ambos fetos en torno al 90% de los casos, asociando una morbilidad neurológica > 50% en los fetos supervivientes, siendo especialmente notable en los estadios III y IV. La coagulación láser fetoscópica es actualmente el tratamiento de elección, consiguiendo una supervivencia de al menos un feto en aproximadamente el 80% de los casos. No obstante, su impacto en el desarrollo ha sido estudiado en pocas ocasiones, sobre todo en comparación con la gestación monocorial no complicada. Con el presente trabajo se pretende: • Determinar las características basales, de cribado, complicaciones generales y específicas, y resultados obstétricos y perinatales de las gestaciones monocoriales sometidas o no a fetoscopia láser. Gestación gemelar monocorial. Terapia fetal, resultados perinatales y valoración del neurodesarrollo postnatal • Determinar el papel de la flujometría doppler de la arteria umbilical fetal como predictor de complicaciones perinatales en gestaciones monocoriales • Evaluar el impacto del modo de parto en los resultados obstétricos, perinatales y neurodesarrollo en gestaciones gemelares monocoriales biamnióticas • Establecer los factores que influyen en los resultados en términos de supervivencia y complicaciones tras la realización de fetoscopia láser • Establecer el grado de neurodesarrollo a corto, medio y largo plazo de los gemelos nacidos de gestaciones monocoriales en comparación con aquellos que fueron sometidos a fetoscopia láser durante la gestación Para ello se ha desarrollado un estudio observacional retrospectivo sobre las gestaciones atendidas en la Unidad de Gestión Clínica de Medicina Materno-Fetal, Genética y Reproducción del Hospital Universitario Virgen del Rocío, estableciendo una cohorte de gestaciones gemelares monocoriales no complicadas (n=100, 2012-2018) y complicadas por STFF y tratadas mediante fetoscopia láser (n=50, 2008-2019). Para cada objetivo se realizó un diseño ad hoc, adaptado a la hipótesis a contrastar. En relación a la evaluación del papel de la flujometría doppler de la arteria umbilical, encontramos una morbilidad compuesta superior en el grupo de fetos que presentaban una flujometría doppler anormal (16,7% vs 9,4%, OR 1,91; IC 95% 0,21-17,56), aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. No hubo diferencias en cuanto a la edad gestacional al parto, pero sí en relación al peso al nacimiento (p=0,025). Como objetivo secundario, se testó la capacidad del índice de pulsatilidad (IP) de la arteria umbilical de detectar morbilidad neonatal, mostrando un poder discriminativo nulo. No obstante, la determinación del IP de la arteria umbilical demostró un valor predictivo negativo (VPN) elevado, siendo IP < p85 el que ofrece mejor rentabilidad (VPN 96,48%). Los resultados muestran además que la cesárea electiva no redujo la morbimortalidad neonatal ni tuvo impacto en el neurodesarrollo a medio y largo plazo en comparación con el intento de parto vaginal en gestaciones de 30+0 a 37+6 semanas, independientemente del modo de inicio. La inducción del parto, por tanto, constituye una técnica segura con una alta tasa de éxito. No encontramos peores resultados del segundo gemelo en comparación con el primero, ni tampoco un riesgo superior en relación a la gran extracción del segundo gemelo con respecto al nacimiento en cefálica. La supervivencia post-láser de nuestra población fue superponible a la publicada por la mayoría de grupos (supervivencia de al menos un feto: 80%, supervivencia de los dos gemelos. 46%), siendo los principales factores pronósticos el estadio al diagnóstico y la paridad. El 90,48% de los fetos presentaron a los dos años de vida un desarrollo neurológico normal. Estos resultados avalan la seguridad de la fetoscopia láser, sin encontrar diferencias significativas en los dos primeros años de vida con aquellas gestaciones no complicadas (alteración del neurodesarrollo: 12/156 (7,69%) vs. 4/42 (9,52%), p=0,75).