Tratamiento del cáncer de laringe avanzado. Análisis crítico de la efectividad de preservación de órgano mediante quimio y radioterapia vs. Tratamiento quirúrgico y su impacto en la supervivencia

Abstract

Introducción: el cáncer de cabeza y cuello (CCC) constituye la novena neoplasia maligna más común en el mundo, con una importante morbilidad y mortalidad, sobre todo en los países en desarrollo. El cáncer de laringe es la segunda neoplasia maligna más común de este grupo; tiene una incidencia mundial (ASIRw) de 2,9 por 100 000 habitantes según datos de GLOBOCAN en 2018 y constituye el 1,5 % del total de tumores en España. Históricamente, el carcinoma laríngeo localmente avanzado se ha tratado con cirugía combinada y RT posoperatoria. Sin embargo, el abordaje quirúrgico primario mediante una laringectomía total implica la pérdida de la voz. Durante las últimas décadas, se han explorado nuevas modalidades de tratamientos no quirúrgicos para lograr la cura de la enfermedad localmente avanzada y preservar la laringe para mantener la función del órgano. Estos enfoques terapéuticos han consistido en RT aislada o combinada con quimioterapia. No obstante, el tratamiento de elección para los carcinomas laríngeos T3 y T4 sigue siendo controvertido debido a la heterogeneidad de los resultados de estudios tanto poblacionales como de ensayos clínicos. Objetivos: se analizó la efectividad de la preservación de órgano mediante quimio y radioterapia vs. tratamiento quirúrgico recibidos por los pacientes diagnosticados de áncer de laringe avanzado y su impacto en la supervivencia. Materiales y métodos: se diseñó un estudio analítico observacional longitudinal de tipo cohortes prospectivo y retrospectivo con la finalidad de comparar la efectividad de los tratamientos de preservación de órgano vs. cirugía desde el punto de vista de resultados oncológicos y funcionales. Se trató de una muestra constituida por 640 pacientes con diagnóstico de cáncer de laringe avanzado, en estadios III y IV, tratados en los Servicios de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Virgen del Rocío en el periodo comprendido entre 1980 y 2016. Resultados: se observó un riesgo aumentado en el análisis bivariado de mortalidad global (p <0,05; RR 2,05), mortalidad específica (p <0,05; RR 1,87), mortalidad competitiva (p <0,05; RR 2,47) y recidiva o progresión de la enfermedad (p <0,05; RR 2,12) para los pacientes tratados con protocolo de preservación de órgano con respecto a los tratados quirúrgicamente. Se consiguió en cifras absolutas una preservación del 60 % de los casos, sin embargo, si tomamos en cuenta los vivos con laringe preservada esta cifra es del 27 %. El 18 % de pacientes que reciben el protocolo de preservación de órgano consiguieron estar vivos con laringe preservada y funcionante. La laringectomía de rescate se asocia a un riesgo aumentado de mortalidad (p <0,05; RR 2,07) y de incidencia de fístulas faringocutáneas (FFC) (p <0,05; RR 1,65). Asimismo, las FFC tras cirugía de rescate suelen tardar más en cerrar con tratamiento conservador (p <0,05; 2,037 vs. 1,084) y necesitan con mayor frecuencia reconstrucción mediante colgajos microvasculares (p <0,05; RR 13,39) que aquellas que aparecen tras tratamiento quirúrgico primario. En el análisis de supervivencia observamos una menor supervivencia global (p <0,05; HR 1,79), supervivencia específica (p <0,05; HR 1,62), supervivencia libre de enfermedad (p <0,05; HR 2,59) y supervivencia tras laringectomía (p <0,05; HR 1,945) en los pacientes tratados con protocolo de preservación de órgano con respecto a los tratados quirúrgicamente. En los pacientes tratados con QTRT concomitante se observó que a los 10 años el 30,3 % mantuvo preservada su laringe y el 16,1 % tenía su laringe preservada y funcionante. Discusión: el tratamiento con preservación de órgano se asocia a una mayor mortalidad global, mortalidad específica, mortalidad competitiva, recidiva o progresión de la enfermedad que la LT primaria en nuestros resultados. Del mismo modo, se asocia a menor supervivencia global, supervivencia específica, supervivencia tras laringectomía y supervivencia libre de enfermedad. Tras el tratamiento con QTRT concomitante se logró preservar de manera global el 60 %. No obstante, si se tienen en cuenta cuántos pacientes viven con su laringe preservada esta cifra cae al 27 %. Además, las supervivencias de laringe preservada y funcionante difieren considerablemente del porcentaje de laringe preservada que suelen describir en la mayoría de los estudios. Si tomamos en cuenta el tiempo, estos tienden también a disminuir. Hacen falta más estudios en nuestro medio que comparen directamente ambos esquemas de tratamiento para poder observar con mayor potencia estadística la efectividad de la aplicación de estos protocolos y la identificación de factores intervinientes. La LT de rescate se asocia a una mayor mortalidad, menor supervivencia y mayor incidencia de complicaciones como la FFC. La FFC tras una LT de rescate suele tener un mayor impacto en la vida de los pacientes que la sufren al tardar en remitir con tratamiento conservador y tener mayor necesidad de reconstrucción con técnicas de colgajo microvascular. Conclusiones: se recomienda que se debe informar a los pacientes de la significativa desventaja en la supervivencia y control de la enfermedad sobre todo a largo plazo asociadas con la terapia no quirúrgica, como parte del proceso de toma de decisiones compartida durante la selección del tratamiento.

Introduction: Head and Neck Cancer is the ninth most common malignancy in the world, with significant morbidity and mortality, especially in developing countries. Laryngeal cancer is the second most frequent tumor within this group; it has a worldwide incidence (ASIRw) of 2.9 per 100 000 habitants, according to GLOBOCAN data from 2018. It constitutes 1.5 % of the total tumors in Spain. Historically, locally advanced laryngeal carcinoma has been treated with combined surgery and postoperative RT. However, the first surgical approach with a total laryngectomy (TL) results in loss of voice. During the last decades, new non-surgical treatment modalities have been explored to achieve the cure of locally advanced disease and preserve the larynx to maintain organ function. These therapeutic approaches have consisted of isolated RT, or RT combined with chemotherapy (CRT). However, the treatment of choice for T3 and T4 laryngeal carcinomas remains controversial due to the heterogeneity of the results of both population studies and clinical trials. Objectives: The effectiveness of organ preservation with chemotherapy and radiotherapy versus surgical treatment received by patients diagnosed with advanced laryngeal cancer and its impact on survival was analyzed. Materials and Methods: A prospective and retrospective cohort longitudinal observational analytical study was designed to compare the effectiveness of organ preservation treatments versus surgery from oncological and functional outcomes. It was a sample consisting of 640 patients diagnosed with advanced laryngeal cancer in stages III and IV, treated in the Otolaryngology Department of the Virgen del Rocío University Hospital in the period between 1980 and 2016. Results: An increased risk was observed in the bivariate analysis of global mortality (p <0.05; RR 2.05), specific mortality (p <0.05; RR 1.87) competitive mortality (p <0.05; RR 2.47) and recurrence or progression disease (p <0.05; RR 2.12) for patients treated with an organ preservation protocol concerning those treated surgically. Preservation was achieved in of 60 % of cases; however, if we take alive patients with preserved larynx into account, the figure is 27 %. 18 % of patients receiving the organ preservation protocol managed to stay alive with preserved and functioning larynx. Savage laryngectomy is associated with an increased risk of mortality (p <0.05; RR 2.07) and incidence of Pharyngocutaneous Fistulas (PCF) (p <0.05; RR 1.65). Likewise, PCF after Savage Surgery usually takes longer to close with conservative treatment (p <0.05; 2.037 vs. 1.084) and needs reconstruction more frequently via microvascular flaps (p <0.05; RR 13.39). In the survival analysis, we observed a lower Overall Survival (p <0.05; HR 1.79), Specific Survival (p <0.05; HR 1.62), Disease-Free Survival (p <0.05; HR 2.59) and Survival After Laryngectomy (p <0.05; HR 1.945) in patients treated with organ preservation for those treated surgically. In patients treated with CRT, it was observed that at ten years, 30.3 % kept their larynx preserved, and 16.1 % had a preserved and functioning larynx. Discussion: Treatment with organ preservation is associated with higher overall mortality, specific mortality, competitive mortality, recurrence, or disease progression than the primary TL in our results. Similarly, it is associated with lower overall survival, specific survival, survival after laryngectomy, and disease-free survival. After treatment with CRT, 60 % were preserved overall. However, if we take into account how many patients live with their preserved larynx, this figure falls to 27 %. Besides, the Survival of Preserved and Functioning Larynx differs considerably from the percentage of the preserved larynx that is usually described in most studies. If we take time into account, they also tend to decrease. More studies are needed in our country that directly compare both treatment schemes to be able to observe with higher statistical power the effectiveness of the application of these protocols and the identification of intervening factors. Rescue TL is associated with higher mortality, lower survival, and higher incidence of complications such as PCF. The PCF after a savage TL usually has a more significant impact on the lives of patients who suffer from it after receiving conservative treatment and have a greater need for reconstruction with microvascular flap techniques. Conclusions: It is recommended that patients should be informed of the significant disadvantage in the survival and control of disease, especially in the long term, associated with non-surgical therapy, as part of the shared decision-making process during treatment selection.