Estudio epidemiológico de la ambliopia en la población infantil de nuestra área hospitalaria

Abstract

Se trata de un estudio iniciado el 1 de Enero de 1999 y finalizado el 31 de Diciembre de 2001, realizado en el área Sur de la Provincia de Sevilla en la población infantil de 4 a 11 años, tomada la muestra en distintos centros escolares. Todo ello para conocer la situación actual de la población infantil con respecto a la ambliopía y localizar distintas variables que nos permitan un diagnóstico y tratamiento precoz de ambliopía obteniendo una mayor posibilidad de éxito terapéutico. Tras consultar con diversas fuentes, hemos podido comprobar como los niveles de detección de patología ocular en la edad escolar y sobre todo de ambliopía en nuestra área hospitalaria son muy deficientes ya que no se realizan a toda la población con los medios ni el personal adecuado. La prevalencia de la ambliopía es muy variable dependiendo de los autores consultados, según publica Dapena Mª T, 2000, en una monografía sobre trastornos de la visión escolar I, entre el 2 y el 3% de la población padece ambliopía, aunque no es posible determinar una cifra exacta, dado que en muchos casos la ambliopía no es detectada ni diagnosticada. En las revisiones escolares normalmente sólo se realiza la toma de agudeza visual e incluso en muchas ocasiones ni siquiera esta se efectúa, encontrándonos con un gran número de niños sin valoración oftalmológica a estos niveles. De los pocos aspectos en los que todos los autores coinciden es en la importancia de la detección precoz de la ambliopía en la población infantil ya que, si su diagnóstico y tratamiento son precoces la curación puede llegar a alcanzar un alto porcentaje. Expósito A, Luque J, Al-Mahmoud G, y col, hablan de la importancia del reconocimiento de la ambliopía, dado el carácter evolutivo de esta entidad y la posibilidad de revisión o mejoramiento que se consigue si reconocemos y tratamos a los niños antes de que pase el periodo de labilidad visual (Ching FC, 1986). Las cifras de prevalencia de la ambliopía no están lo suficientemente documentadas y casi siempre están subestimadas. Las estadísticas varían entre 0.4% (Neumann N, 1971) y el 4.3% (Kostal J, 1972), según los trabajos. En este trabajo el porcentaje de patología visual obtenido es del 9%, resultado que se aproxima bastante al 8.6% dado por Pont Martínez P. y Muñoz Muñoz P. en su programa de Salud escolar en niños de primer curso de E.G.B. en el área de salud de Xativa. En cuanto a la ambliopía se obtiene en este trabajo una prevalencia de un 2.8% cifra que está dentro de los márgenes en los que se mueve las estadísticas mundiales, en torno al 2% (Von Noorden GK, 1980; Da Cunha D, 1961; Köler L, 1973). Saiz A. 1991, ha realizado una campaña de detección precoz de ambliopíaq mediante el test de Brückner fotográfico, para valorar su aplicabilidad como screening de ambliopía. Este test es una variante del original, el test de Brückner, descrito en 1962 por el autor (BRückner R, 1962) del que recibe el nombre, consiste en iluminar las pupilas del individuo con un oftalmoscopio de imagen directa y estudiar la diferencia de fulgor pupilar existente entre ambos ojos, siendo sospechoso de patología ocular ambliopizante el ojo que muestra el fulgor más intenso. Martínez M, 1995. Habla en su trabajo de una prevalencia el 3 ó 4% (Amblyopia. Practice Pattems. American Academy of Ophtalmology February 1992). Cifras muy similares a las obtenidas en su trabajo sobre prevención de ambliopía donde se obtiene una frecuencia de la ambliopía del 3% y de anomalías visuales generales del 15,6%. Y tras la campaña de erradicación de la ambliopía pasa de un 3% a 1,1% en un año. Martínez Garchitorena, 1978, destaca la importancia que tiene la ambliopía en la función visual del escolar y su diagnóstico precoz, justificando de esta forma la labor de la Inspección Médico Escolar del Estado. Por las limitaciones futuras que provoca la ambliopía, la medicina preventiva española debe incluirla entre sus objetivos a realizar, creando campañas de detección y fomentando el tratamiento precoz de la ambliopía. A la luz de los datos anteriormente expuestos, pretendemos conocer la situación de la ambliopía en la población infantil de nuestra área, así como halar las pruebas más idóneas para la detección de ambliopía en estas edades, fáciles de realizar, incluso por personal mínimamente entrenado, incruentas, rápidas y fácilmente reproducibles. Todo esto en un periodo de tiempo lo suficientemente precoz como para instaurar tratamiento y obtener buenos resultados tras la instauración del mismo. Así pues, los objetivos que nos hemos propuesto en la realización de este trabajo son los siguientes: 1. Conocer la situación actual de la ambliopía en la población infantil de nuestra área. 2. Determinar que test es el más adecuado para detectar la ambliopía y/u otras patologías oculares en estas edades en atención primaria de salud. 3. Establecer una correlación con otras variedades oftalmológicas. Para desarrollar nuestro estudio, partimos con las siguientes hipótesis: 1. Los niveles de detección de patología ocular en la edad escolar y especialmente de ambliopía en nuestra área hospitalaria son muy deficientes dado que no se realizan a toda la población ni con los medios ni personal adecuados. 2. El uso de unos test de realizar por personal mínimamente entrenado puede detectar en periodo de tiempo precoces estas anomalías permitiendo instaurar un tratamiento eficaz de esta patología. 3. Consideramos como tests válidos los tests de esteropsis, fotoscreening, cover test, test cromáticos y la agudeza visual binocular y monocular con la mejor corrección posible y/o estenopeico. Nuestro estudio ha sido realizado en atención primaria de salud, con una muestra de 1.259 niños de 4 a 11 años de edad, elegidos de forma aleatoria simple y pertenecientes al Área Sur de la provincia de Sevilla. Nuestros objetivos son, por un lado conocer la situación actual de la ambliopía infantil en nuestra área, y por otro lado determinar cuál es el test más adecuado para detectar ambliopía y otras patologías oculares en esta población en atención primaria de salud. De todas las variables implicadas en nuestro estudio hemos obtenido los siguientes resultados: En cuanto al SEXO la muestra es equilibrada, predominando ligeramente el sexo femenino (57.7%) con respecto al masculino (42.3%). El número de niños explorados por EDAD es muy homogéneo, con un NIVEL SOCIOECONOMICO predominante medio-alto (36.5% y 48.3% respectivamente). Referente a la DISTRIBUCION GEOGRAFICA hallamos un ligero predomino del porcentaje de niños del área urbana (55.7%) con respecto a los que pertenecen al área rural (44.3%). Con respecto a los CENTROS ESTUDIADOS existe un claro predominio de los niños que pertenecen a centros públicos (73.1%) sobre los niños que pertenecen a centros concertados (26.9%). Nos encontramos que aproximadamente la mitad de la muestra (52%) presenta alguna PATOLOGIA GENERAL (alergia, cirugía previa, desnutrición, infección, asma, diabetes, otras). Referente a la variable VACUNA obtenemos que el 89% de los niños están correctamente vacunados, existiendo nuestras dudas que el 11% que obtenemos como no vacunados o incompletamente vacunados sea real. Presentan PATOLOGIA OCULAR PREVIA el 20% de la muestra estudiada, distribuidos de la siguiente manera: miopía 26%, astigmatismo 20%, hipermetropía 16%, estrabismo 6%, miscelánea 32%. Previo al estudio nos encontramos que el 15% de la muestra presentaba CORRECCION OCULAR. Entre el 81 y 81.5% de la muestra poseen una agudeza visual igual o mayor que la unidad, al hablar de visión binocular este porcentaje pasa a un 89.2%. El 17% de la muestra posee la visión en profundidad (ESTEREOPSIS) alterada sin ello implicar ambliopía. Un 6% de la muestra presenta alterado el TEST DE COLORES, predominando la alteración difusa de todos los ejes de colores (51.5%) sobre las alteraciones de otros ejes de colores (eje rojo/verde, azul/rojo, rojo). El 27% de la muestra presenta COVERTEST alterado: 21% foria y 6% tropia. Existen un 3% de alteraciones PUPILARES, destacando la anisocoria fisiológica con un 67%. Tras FOTOSCREENING presentaba defecto de refracción el 60% de la muestra, distribuidos de la siguiente forma: 27% astigmatismo, 18% miopía y 15% hipermetropía. El diagnóstico final de ametropías es de un 62.3% de la muestra, distribuidos de la siguiente forma: 44.9% astigmatismo, 30.1% miopía y 24.9% hipermetropía. Al comparar estos resultados vemos como existe una concordancia del 95.3% entre fotoscreening y diagnóstico final de ametropías. Presentan alteraciones del FONDO DE OJO el 13% de la muestra, destacando la salida aberrante (39%), la gran mayoría son variaciones de la normalidad sin tratarse de una patología real. El 44% de la muestra no había sido explorada previamente. Del total de la muestra un porcentaje muy elevado (73%) no ha sido detectado, habiendo sido o no explorados con anterioridad. En resumen, de la muestra que había sido explorada con anterioridad a nuestro estudio sólo la mitad había sido detectados, esto supone una cuarta parte de toda la muestra. La prevalencia de ambliopía obtenida en nuestro trabajo es de un 9.8%. Los resultados obtenidos al relacionar ambliopía con las diferentes variables: La ambliopía hallada en el sexo femenino es prácticamente el doble (69.1%) que la hallada en el sexo masculino (30.9%), siendo la muestra bastante equilibrada en cuanto al sexo. Los niños que pertenecen a un nivel socioeconómico bajo presentan mayor riesgo (RR = 3.45) de ambliopía que los que pertenecen a un nivel medio-alto. También hemos detectado mayor riesgo de ambliopía en los niños que viven en un área rural en comparación con aquellos que viven en un área urbana. Existe más ambliopía en el grupo que presentaba previamente alguna patología ocular (21.6%) con respecto a los que no (6.8%). Observando los siguientes riesgos relativos de ambliopía: Estrabismo RR = 8.19, Hipermetropía RR = 4.06; Miopía RR = 2.24. Astigmatismo no existe significación específica. El grupo que presenta alguna patología general presenta mayor porcentaje de ambliopía (15.6%) con respecto al que no la presenta (3.6%). Al agruparlos en distintas patologías no encontramos significado estadístico. Hemos hallado más ambliopía cuando existe corrección previa (19.4%) que cuando no existe (8.1%). Exceptuando el astigmatismo, las distintas ametropías tienen una importancia similar en la aparición de ambliopía, ninguna de las tres patologías previas detectadas (hipermetropía, astigmatismo y estrabismo) predomina sobre la otra para provocar ambliopía, aún siendo distintos los riesgos relativos de la población que ya especificamos con anterioridad. El test de estereopsis presenta en nuestro estudio una especificidad del 90.6% y una sensibilidad del 83.7%. El test de colores presenta una especificidad del 95.7% y una sensibilidad del 21.9%. Referente al fotoscreening hemos obtenido una sensibilidad 99.2% y una especificidad del 45%. Existiendo más ambliopía en aquellos casos que presentan en el fotoscreening resultados de miopía o hipermetropía que en los que presentan resultados de astigmatismo o están dentro de la normalidad. El cover test hemos obtenido una sensibilidad y especificidad del 69.1% y 77.7% respectivamente, existiendo más ambliopía en aquellos que presentan tropía (58.6%) con respecto a los que presentan foria (16.4%). No hemos encontrado resultados estadísticamente significativos entre ambliopía con reflejos pupilares y fondo de ojo. Aunque nosotros no las descartamos por su relevancia en la exploración ocular para detectar patologías oculares causantes de ambliopía. Vamos a exponer a continuación nuestras conclusiones: 1. Existe una elevada prevalencia de ambliopía en nuestra área, con un 9.8%, de los cuales la franja de edad más afectada es de 5 a 8 años. 2. El mayor riesgo de padecer ambliopía corresponde a niños de sexo femenino, grupos de nivel socioeconómico bajo, habitar en áreas rurales y con algún tipo de patología ocular previa, siendo en orden decreciente: estrabismo, hipermetropía y miopía. Sin predominar ninguna de las tres como entidad ambliogénica. No encontrando relación con otras patologías generales. 3. Consideramos deficientes las revisiones oculares practicadas en la actualidad en Atención Primara; siendo necesario incluir una batería de pruebas incruentas, fáciles y rápidas de realizar, que permitan detectar el mayor número de patología ocular, los test que han demostrado una utilidad más marcada son la toma de agudeza visual y estereotest. El fotoscreening posee una baja sensibilidad pero elevada especificidad, siendo un buen screening inicial. 4. Consideramos la exploración del reflejo pupilar, el fondo de ojo y la realización del covertest fundamentales para el estudio de ambliopía y detección de patología ocular, aunque dichas pruebas no presenten resultados estadísticamente significativos. 5. Es preciso concienciar tanto a los profesionales relacionados con la población infantil como a la población en general (maestros, pediatras, médicos de atención primar, padres, etc.), de la importancia en la detección y tratamiento precoz de la ambliopía para obtener una mayor recuperación visual. Sería recomendable adiestra a los médicos de Atención Primaria y Personal Paramédico en el manejo de dichas pruebas.