Cardiopatía y embarazo

Abstract

CONCLUSIONES: 1. La asociación de embarazo y cardiopatía es un importante problema actualmente en aumento: Primero, en relación a los otros procesos que afectan el embarazo que disminuyen de frecuencia: Infección, Gestosis, Hemorragia; y segundo de forma absoluta, al mejorar el tratamiento del reumatismo y cardiopatías congénitas y llegar a la época fértil, en condiciones de procrear, mujeres que en época pasada hubieran muerto en la infancia. 2. La proporción de cardiópatas entre las 40.300 historias revisadas es del 0,3%. Aunque se publican algunas similares, la mayoría presentan porcentajes superiores, entre el 1 y el 3%. Consideramos que, en nuestro medio, la causa estriba en la falta de vigilancia médica durante el embarazo en gran proporción de mujeres, que ha permitido que muchas hayan pasado desapercibidas, y quizás que otras, graves, hayan fallecido sin ser conocidas por nosotros. 3. Los avances de los conocimientos sobre fisio-patología del aparato cardiovascular durante el embarazo y parto, han permitido explicarnos los cambios del gasto cardíaco en el último trimestre del embarazo y el parto, que tanta importancia tienen para la evolución de la cardiópata gestante y para su correcto tratamiento, y poner en evidencia el comportamiento como válvula de seguridad, del útero de la gestante cardiópata al final del embarazo, el evitar por compresión sobre la vena cava inferior en el decúbito supino, que los líquidos acumulados en los miembros inferiores invadan bruscamente la circulación pulmonar, impidiendo por tanto la presentación de un compromiso circulatorio en ésta zona tan sensible a ello, y de consecuencias tan peligrosas. 4. La mortalidad a consecuencia del embarazo y parto de la cardiópata ha descendido en virtud de ese mejoramiento referido en el apartado anterior, del mejor tratamiento médico y quirúrgico de la cardiopatía, además de una obstetricia más perfeccionada. En este sentido se puede concluir que una maternidad moderna debe contar con un servicio cardiológico, bien dentro del mismo departamento o estrechamente vinculado con él, para estudio y tratamiento de toda embarazada en la que se sospeche la presencia de una cardiopatía, conectado, así mismo, con los médicos de cabecera. Se evitarán muchas insuficiencias cardíacas y el riesgo de muerte disminuirá, y proporcionará un conocimiento más real de la frecuencia y proporción de la cardiopatía en el embarazo. 5. Los 215 embarazos y partos estudiados presentan una gran mayoría de cardiopatías reumáticas (92,3%); las congénitas son 4,1% y otras causas representan el 3,7%, proporciones concordantes con las que existen en personas de edades similares, no embarazadas. El 64% corresponden a mujeres de edad superior a los 30 años; el 30,7% son primíparas, y son grandes multíparas 33 (de 5 ó más partos con un máximo de 12), el 15,5%. 6. El electrocardiograma, entre 166 casos, es normal, solamente en el 7,2%. La aurícula izquierda está ligeramente hipertrofiada en el 30,1% y el resto, es decir, el 62,7% presenta alteraciones de medianas a importantes. 7. Durante el embarazo y el parto han aparecido algunos trastornos del ritmo banales, como emigración del marcapaso y extrasístoles auriculares y/o ventriculares. En tres ocasiones han surgido fibrilaciones auriculares, de las que cedieron dos, y así mismo aparecieron una en el parto y otra en el puerperio inmediato que también cedieron. En tres ocasiones hemos visto taquicardias auriculares con bloqueo a-v, de tipo 2:1. 8. La insuficiencia cardíaca se ha presentado durante el embarazo y/o el parto, en el 25,5% de casos, incluyendo desde la disnea de esfuerzo que impide el trabajo casero, hasta la disnea de reposo; se consideran causas fundamentales: la gravedad del proceso cardiovascular y la presencia de factores que aumentan la sobrecarga. Índices directos de la primera son: los signos de sobrecarga-hipertrofia de las cavidades cardíacas (electrocardiográficos y radiológicos), e indirectos: la edad y paridad; entre los segundos están las infecciones, sobre todo del árbol respiratorio, tan frecuentes, la anemia, hipertiroidismo, sobrecargas hidrosalinas, etc. El electrocardiograma, en este grupo de mujeres, suele presentar con frecuencia hipertrofia auricular intensa o fibrilación auricular. 9. En las insuficiencias cardíacas durante el embarazo, se han separado las que producen incapacidad funcional de grado III y las de grado IV, y en este grupo se ha distinguido entre las que la disnea de reposo (ortopnea ó edema pulmonar) se presentó bruscamente y las que previamente pasaron por grado III, es decir, se anunciaron en cierta manera. En el segundo grupo (grado IV) se encuentra un aumento de frecuencia de lesiones mitroaorticas y dobles mitrales (38,7%) en las que la sobrecarga ventricular izquierda da lugar a estos procesos graves, mientras que es menor en el 1º grupo (24%). La presentación de la incapacidad funcional de grado IV se hace bruscamente en 20casos (64,5%) y previo paso por grado III en 11 (35,5%). En el primer grupo las lesiones que comprometen al ventrículo izquierdo (mitroaorticas y dobles mitrales) son el 55% mientras que en 2º grupo son solo el 27,2%. En este segundo grupo (grado IV de incapacidad funcional) se comprueba que de los 16 casos que mejoran de grado IV a II solo 6 (37,5%) son estenosis mitrales, mientras que 8 (50%) son mitroaorticas y dobles lesiones mitrales. Estas lesiones son por lo tanto, las que entran con más facilidad en insuficiencia cardiaca grave, y también las que mejor responden al tratamiento, durante el embarazo, en nuestra estadística. 10. En el E.C.G. también existen diferencias entre los grupos de incapacidad funcional grado III y IV. En el 2º son más frecuentes los casos de hipertrofias auriculares izquierdas importantes y fibrilación auricular, 54,8%, contra 40% en el 1º. El electocardiograma muestra así mismo diferencias, entre los grupos que mejoran con el tratamiento, en los que son más frecuentes los casos con poca repercusión electrocardiográfica, respecto al grupo de los que permanecen en grado IV o pasan de III a IV, donde existe un aumento relativo de los que cursan con gran hipertrofia-sobrecarga de auricula izquierda o fibrilación auricular. 11. En el parto se han presentado episodios de hipertensión arterial en 14 ocasiones (6,5%) que lo han complicado, volviendo a presiones normales todos menos 1 que cayó en shock y murió (existieron una serie de factores que concurrieron en este caso). 12. La insuficiencia cardíaca derecha se presenta en nueve ocasiones, casi todas multíparas, mayores de 30 años. 13. La insuficiencia cardíaca izquierda ocurre en catorce casos con mayoría de mujeres de más de 30 años, con signos de gran hipertrofia-sobrecarga en el E.C.G. 14. Los incidentes y complicaciones en el parto y post-parto se hacen más frecuentes a medida que aumenta el grado de hipertrofia-sobrecarga auricular izquierda. 15. En general sorprende la favorable evolución de cardiópatas graves soportando la sobrecarga del embarazo, parto y puerperio inmediato, mujeres con cardiomegalias considerables sobrecargas e hipertrofias en algunos casos muy importantes, y la buena respuesta a los tratamientos. Esto nos anima no a aconsejar el embarazo a toda cardiópata indiscriminadamente, sino solo a las que los signos de sobrecarga son pequeños o medianos, pero si a mirar con cierta confianza un embarazo en principio no aconsejable pero ya en curso, sobre todo si responde de entrada al tratamiento, evitando crear un clima de tragedia en la familia. 16. La duración media del embarazo es de 274,75 días; el 69,37% entre 260 y 294 días. En 16 casos la duración es inferior a 250 días. De ellos, el 53,3% son prematuros ponderales. La fibrilación auricular está presente en el 50% de los casos en que se practicó E.C.G. 17. La estimulación + analgesia se ha aplicado en todos los casos en que no estuviera contraindicada por razones cardiológicas (asma cardial o edema de pulmón) u obstétricas, en total 130 casos. La ventosa se aplicó en 88 y el fórceps en 44, con objeto ambos de abreviar el periodo expulsivo. La maniobra de Bracht en parto pelviano se practicó en 8 ocasiones y la operación cesárea, siempre por razones obstétricas, en 12 casos. La estimulación – analgesia ha sido bien soportada por todas las pacientes y ninguna de las complicaciones puede serle achacada. 18. El peso medio fetal es de 3.160 grs. con un 36,27% entre 3.000 y 3.499 grs. Con menos de 2.500 grs. aparecen 26 fetos (11,9%), de los cuales 8 con menos de 2.000 grs. La proporción de prematuros es algo superior al doble de la que representa en la generalidad de los partos de la clínica. Las madres en que se conoce el E.C.G. (65%), presentan fibrilación auricular en el 47%; más de cuatro veces el porcentaje de la estadística general; en el 83% de los casos son hijos de madres con más de 30 años. La capacidad funcional de las madres fue buena casi siempre. La duración del embarazo fue inferior a 250 días en el 50% de los casos y en el otro 50% la duración fue superior, es decir, consiguieron llevar a término fetos no suficientemente desarrollados. 19. Se registran 15 muertes fetales, el 6,91% de los fetos nacidos. Se observa una alta proporción de madres con edad superior a los 30 años, con auricula izquierda muy dilatada o en fibrilación y más de la mitad han padecido insuficiencia cardiaca o hipertensión arterial en el parto o periparto. Parece más aconsejable que la mujer que padezca una cardiopatía de mediana importancia pase sus embarazos antes de los 30 años, cuando su lesión aún no está muy evolucionada. 20. La mortalidad materna, dos casos (0,93%), es similar a las de las mejores estadísticas publicadas, aunque es factible de disminuir cuando se logre una mejor vigilancia de la cardiópata durante el embarazo y más aún cuando en consulta previa se aconseje su conveniencia o no, para lo que creemos imprescindible un Servicio de Cardiología conectado íntimamente con el de Obstetricia y con los médicos de cabecera.