Alteraciones de la osmolalidad. (Aclaramiento osmolal y osmolalidad total urinaria) en la diuresis inducida terapéuticamente

Abstract

CONCLUSIONES: 1. La difusión del empleo de los diuréticos por el clínico está basado en su empirismo práctico, en el que quizás sospecha, que los movimientos diuréticos están relacionados con los movimientos del ion sodio. El equilibrio de los compartimentos intra y extracelular se debe a la osmolalidad de los mismos; por tanto pues, era interesante considerar la cuantía de osmolalidad urinaria eliminada inducida por los diuréticos empleados terapéuticamente. Esto nos permitiría percatarnos de las posibles oscilaciones del equilibrio osmolal intra y extracelular, derivado de la cuantía de la pérdida osmolal y aclaramiento osmolal y con ello de los posibles indeseables efectos secundarios que poseen estos medicamentos, al lado de su diuresis inducida, aparte de que al estudiar comparativamente varios de ellos podíamos matizar sus efectos cuantitativos y en el tiempo, para su mejor utilización terapéutica. Simultáneamente se consideró el aclaramiento del agua libre. Estas investigaciones clínicas no habían sido realizadas hasta ahora, pues no hemos encontrado ningún antecedente en la amplia bibliografía revisada. 2. Las observaciones recogidas proceden de los siguientes grupos: a) Enfermos portadores de edemas. 1.- Cirrosis hepática, seis casos. 2.- Con pulmonale crónico en asistolis, cinco casos. b) Enfermos no portadores de edemas, en las mismas circunstancias patológicas que los anteriores. 1.- Cirrosis hepática no edematosa, cinco casos. 2.- Con pulmonale crónico compensado, cinco casos. Lo cual hacen un total de 21 enfermos. 3. A cada uno de estos enfermos, en turnos rotatorios de prelación de cada diurético, e intercalando descenso de tres días, y con la misma dieta, se les administraron los siguientes diuréticos: a) Fureamida (Seguril) en dosis de 80 mlgr. al día, de una sola vez. b) Clortalidona (Nigrotona) en dosis de 100 mlgr. al día, de una sola vez. c) Dihidroclorotiazida (Esidrox) en dosis de 80 mlgr. al día, de una sola vez. d) Sobrecarga hídrica (20 cc. de agua por kilo de peso, calculado teóricamente a partir de su estatura en los edematosos; y de su peso real en los no edematosos); tomándola aproximadamente en una hora, en forma de agua y limonada. e) Fureamida (80 mlgr) más sobrecarga hídrica. f) Clortalidona (100 mlgr.) más sobrecarga hídrica. g) Dihidroclorotiazida (50 mlgra.) más sobrecarga hídrica. 4. Los parámetros recogidos en el tiempo de: a) Condiciones basales. b) En las cuatro primeras horas. c) En las 20 horas restantes. Y fueron los siguientes: a) Cantidad de orina. b) Osmolalidad total de la orina (miliosmoles/Kgr. por cc. de orina) c) Osmolalidad (mEq/Kgr.) del suero. d) Aclaramiento osmolal (Vcam x V en cc./Pcam) e) Aclaramiento del agua libre (Vm – Ccam). Y las cifras se redujeron a procantos respecto a los valores basales, para consideraciones comparativas. 5. La respuesta diurética inducida por la fureamida, fue siempre mayor que la obtenida con otros diuréticos, en los sujetos que tenían edemas indujo un incremento del 178%, y en los que no tenían edemas, un incremento del 167%, por tanto, era mayor la respuesta en los sujetos edematosos, que en los no edematosos. Su acción era precoz, ya que en las 4 primeras horas, alcanzaba un incremento de hasta siete veces en los sujetos con edemas (696%); y en los no edematosos unas cinco veces más (531%). Su efecto diurético en las restantes 20 horas, era muy moderado; menos, en los edematosos (87%) que en los no edematosos (94%). La Clortalidona en las 20 horas restantes era superior su efecto diurético al de la Fureamida por tanto su efecto era prolongado, y sucedía lo mismo que en la Fureamida, era menor en los edematosos (108%) que en los no edematosos (119%). 6. La simple sobrecarga hídrica (20 cc. de agua por kilo de peso), inducía una modesta diuresis, que alcanzaba un incremento del 59% en los edematosos y en los no edematosos de un 86% sobre la basal. Las respuestas diuréticas en las 4 primeras horas de la sobrecarga hídrica era elevada, en los edematosos de 236% (superior a la inducida en este mismo tiempo por la Clortelidona, y por la Dihidroclorotiazida); en tanto que en los sujetos no edematosos, el incremento fue menor, tan solo de un 59%. Sin embargo en las 20 horas restantes, la respuesta diurética disminuía considerablemente, y a fines prácticos era igual en ambos grupos (55% en los edematosos y 46% en los no edematosos). 7. A los mismos grupos de enfermos, se le administró el diurético más la sobrecarga hídrica. Se encontró, que los efectos diuréticos no eran aditivos, ya que la cuantía de orina obtenida con este proceder, era inferior a la suma de las dos diuresis obtenidas por separado. La diuresis era discretamente más elevada en los no edematosos. 8. La diuresis inducida en estas circunstancias fue comparativamente considerad en los sujetos cardiópatas y cirróticos; y asimismo en las dos circunstancias de edema y no edema. Se encontró que los diuréticos solos, en las 4 primeras horas inducían una mayor respuesta en los cardiópatas edematosos, que en los cirróticos descompensados; llamándonos la atención que esta respuesta precoz, era mayor con los diuréticos más sobrecarga hídrica, que con los diuréticos solos. En los sujetos no edematosos sucedía exactamente lo mismo. Esto vendría en apoyo de un posible diferente comportamiento en el mecanismo “retencionista” en los sujetos cardiópatas y cirróticos; y al respecto en los comentarios se ha revisado la literatura que apoya las opiniones de que en el cirrótico existiría una menor inactivación de la hormona antidiurética, aparte de que en el plasma de estos sujetos se ha detectado la existencia de substancias antidiuréticas. Otros menos importantes serían, la existencia de dificultades en el todavía hipotético o hipotéticos, “tercer factor natriurético”; además existe un hiperaldosterenismo secundario, por expansión del volumen extracelular y escasa inactivación de la aldosterona. 9. Al considerar la osmolalidad total de la orina, encontramos que el incremento porcentual de moles inducidos por los diuréticos, era mayor con la furamida que alcanzaba en los sujetos edematosos a un más 828% en tanto que en los no edematosos el incremento es menor, de más 215%; y es la Clortelidona la que mayor molalidad total induce en este grupo no edematoso, más 260%. En las cuatro primeras horas, el máximo incremento porcentual de la osmolalidad total, tanto en los sujetos edematosos como en los no edematosos, corresponden a la furamida; pero en los no edematosos, el incremento porcentual fue mayor. Al considerar las 20 horas restantes, es la Clortalidona, la que induce un mayor incremento porcentual de osmolalidad, en ambos grupos. Al añadir sobrecarga hídrica a los diuréticos, las cifras totales de osmolalidad disminuían considerablemente en los sujetos edematosos; en tanto que, los sujetos edematosos, los porcientos eran mayores que con los diuréticos solos. 10. Al comparar los sujetos cardiópatas y cirróticos, tanto en los edematosos como en los no edematosos, la cuantía del incremento porcentual de moles en orina, es superior en los cirróticos que en los cardiópatas; y con la Fureamida, superior a la inducida por otros diuréticos; sin embargo, al añadir sobrecarga hídrica, son los cardiópatas los que más moles eliminan. 11. Las desviaciones de la osmolalidad del suero en los sujetos edematosos fueron mínimas, pero con tendencia a descender y este decremento era algo mayor con la clortalidona. En los sujetos sin edemas, no se modificaban, si acaso una discreta tendencia a elevarse. La adición de sobrecarga hídrica, no indujo en los edematosos modificaciones; y si mínimas, en los no edematosos, con tendencia a la disminución; y resulta la Clortalidona la que más les afectaba, y lo mismo, en las 20 horas siguientes. La sobrecarga hídrica induce una disminución escasa de la osmolalidad en los cardiópatas; en tanto que los cirróticos quedan iguales. En los sujetos sin edema, son muy escasos los desplazamientos de la osmolalidad, que son de signo positivo, y con la sobrecarga hídrica, todavía son menores los desplazamientos. Parece ser, que el control de la presión osmótica reside en la circulación portal hepática, la cual sufre rápidas oscilaciones en su presión osmótica, mientras que la osmolalidad en la aorta permanece constante; y parece ser, que este mecanismo, asegura el control de la osmolalidad, antes de que sea activado el mecanismo de los osmorreceptores. 12. Conocidas las osmolalidades del suero y de la orina, y la cuantía de orina por minuto; se determinó el aclaramiento osmolal, o sea la cantidad de moles que eran despejados del suero, en la unidad de tiempo. En sujetos edematos fue la fureamida la que inducía un incremento del aclaramiento de un 600%, y luego le seguía la Clortalidona con un 300%. En las cuatro primeras horas, era la Fureamida la que mayor aclaramiento osmolal inducia, más de 3.763%, y a mayor distancia le sigue, la Clortalidona con un más 490%, en los edematosos. Lo mismo sucedía en los sujetos sin edema, pero las cifras porcentuales eran mayores. 13. Al comparar el aclaramiento osmolal entre los sujetos cardiópatas y cirróticos edematosos, encontramos que era mayor el obtenido en las 4 primeras horas y siempre con la fureamida, pero mayor en los sujetos cirróticos. Lo mismo sucedía al adicionar sobrecarga hídrica. Muchos parecidos sucedían con los sujetos que no tenían edemas; y eran mayores, los aclaramientos osmolares obtenidos con la frecuencia y en los cirróticos, en las 4 primeras horas. Sin embargo con los otros diuréticos, en las 4 primeras horas, tanto en los sujetos que tienen edemas como en los que no tienen edemas, son los cardiópatas en los que se obtienen mayores cifras de aclaramiento osmolal. En las 20 horas restantes, la Fureamida en los sujetos cirróticos edematosos induce un menor aclaramiento osmolal que la Clortalidona. Sin embargo en los cardiópatas con edemas sucede al revés, la Fureamida actúa más eficazmente que la Clortalidona. En los sujetos no edematosos y a las 20 horas, es la Clortalidona la que mayor aclaramiento osmolal induce, en tanto que en los cirróticos es la fureamida. La adición de sobrecarga hídrica con la Clortalidona, es la que induce un mayor aclaramiento osmolal; en tanto que disminuye el aclaramiento osmolal obtenido con la fureamida más sobrecarga hídrica. Por tanto, pues estas cifras de aclaramiento osmolal refuerzan la información obtenida con la osmolalidad total de la orina, y permiten imaginar fácilmente, que su expoliación, ha de repercutir necesariamente en los volúmenes del líquido extracelular (y quizás del intracelular) dando lugar a una nueva redistribución, cuyo significado por ahora se nos escapara pero que ha de tenerse en cuenta en la clínica. 14. El agua libre, es la cantidad de agua no unida a los solutos; y por tanto interesaba conocer si además del movimiento de los moles, habría también movimiento de la cuantía del agua libre; y en efecto, hemos encontrado que hay una mayor negativización del agua libre (e interpretamos que al haber más solutos, éstos unen más agua; y por tanto queda menos agua libre), obtenida con la fureamida y en los sujetos con edema, (decremento de -873%). En la adición de sobrecarga hídrica a los diuréticos, encontramos que en la Clortalidona la que mayor decremento induce. En todos los sujetos no edematosos, se induce una negativización del agua libre; resultando mayor la negativización con la Fureamida, que alcanza menos 1.441%, incrementado esta negativización la sobrecarga hídrica. Al comparar los cardiópatas y cirróticos, encontramos que la Fureamida inducía la mayor negativización del agua libre, y en los cirróticos con edema. La adición de sobrecarga hídrica a los diuréticos, y comparar ambos grupos, vemos que son los cardiópatas y con la Fureamida, los que positivizan al agua libre; en las 4 primeras horas pero en todos los demás se negativizaba aunque menos que con los diuréticos solos en los cirróticos. En las 20 horas restantes, todos se negativizaban; y asimismo la edición de sobrecarga hídrica negativiza aún más agua libre en los cardiópatas y con la Clortalidona. En los sujetos sin edemas, las negativizaciones son mayores con la Fureamida y en los cirróticos. Al añadir sobrecarga hídrica, la negativización del agua libre es mayor con la Clortalidona y en los cirróticos. 15. Esta negativización del agua libre, se interpreta como consecuencia de la dificultad demostrada del riñón, en la insuficiencia cardiaca congestiva y en la cirrosis descompensada, a encontrar r agua libre y a diluir la orina. Se habla de “diuresis osmótica” cuando a cualquier nivel de actividad de la hormona antidiurética, la fracción de agua filtrada excretada por el riñón es determinad por la concomitante excreción de sal, y en nuestro caso como decíamos de moles, y por tanto los diuréticos, inducen secundariamente una diuresis osmótica. 16. Con este procedimiento exploratorio, nomolalidad total y aclaramiento osmolal, introducimos en la clínica un proceder inédito para valorar y matizar los efectos de los diuréticos, deseables e indeseables y contribuir al conocimiento de la futura patología por ellos inducida, que todavía se ignora, en su faceta de la regulación de los líquidos extra e intracelulares, en cuyo determinismo entran múltiples factores.