Estudio angiográfico de la función y la contracción regional del ventrículo izquierdo en reposo. Análisis cuantitativo en el corazón normal y en la estenosis mitral

Abstract

1. Hemos revisado los diferentes sistemas utilizados para determinar la función ventricular izquierda en reposo a través de los datos existentes en la literatura: El gasto cardíaco, considerado aisladamente, tiene poco valor ya que está influido no solo por el estado contráctil del miocardio, sino de manera interdependiente por la precarga, la postcarga y la frecuencia cardíaca. La presión telediastólica del ventrículo no es un índice fiel en las cardiopatías crónicas, ya que puede aparecer elevada por sobrecargas volumétricas o por disminución de la distensibilidad ventricular, sin que el ventrículo sea insuficiente. Por otra parte, no es infrecuente que en la insuficiencia ventricular la presión telediastólica sea normal en reposo, como se puede comprobar en la presente Tesis. Los índice de la fase isovolumétrica (dp/dt, Vmax, Vpm, etc) son útiles para detectar los cambios agudos de la contractilidad. En condiciones crónicas el corazón recurre a mecanismos de compensación para mantener constante la precarga y la postcarga, las cuales hoy sabemos que alteran directamente el estado inotrópico, no permitiendo a dichos índices separar consistentemente la contractilidad normal de la alterada. Los índices de la fase eyectiva (FE, TC/VTD, Vm acort. circunf., etc.), al estar basados en la determinación de los volúmenes ventriculares, proporcionan información acerca de las sobrecargas mecánicas, y aunque también experimentan influencias ajenas a la contractilidad intrínseca nos da una idea mucho más exacta del rendimiento cardíaco. Basándonos en ello PODRIAMOS DEFINIR LA INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA COMO LA INCAPACIDAD DE DICHA CAMARA DE EXPULSAR AL MENOS EL SESENTA POR CIENTO DE LA SANGRE QUE CONTIENE, con lo cual se pueden detectar insuficiencias miocárdicas incluso en presencia de un volumen sistólico normal. Hoy por hoy nos parecen los índices más útiles de que disponemos. 2. LOS VALORES NORMALES OBTENIDOS MEDIANTE CINEANGIOGRAFIA, DETERMINADOS EN 16 SUJETOS SANOS, PARA LOS VOLUMENES E INDICES DE FUNCION VENTRICULAR DE LA FASE EYECTIVA SON LOS SIGUIENTES: Volumen Telediastólico 83 ± 20 c.c./m2. Volumen Telesistólico 21 ± 11 c.c./m2. Fracción de Eyección 0,75 ± 0,08 TC/VTD 0,95 ± 0,16 3. En la Estenosis Mitral la sospecha inicial de que podía existir un “factor miocárdico” adquiere relevancia al comprobarse por diferentes autores que en algunos pacientes se producía con el ejercicio una elevación anormal de la presión telediastólica. Los pocos trabajos con estudios angiocardiográficos que han sido publicados coinciden en señalar la existencia de casos con un volumen residual incrementado y una fracción de yección disminuida. 4. Nuestros resultados en 33 pacientes, una de las series más amplias publicadas, indican que efectivamente el volumen sistólico residual esta ligeramente incrementado (31,55 c.c./m2; p < 0,02) y los índices de la fase eyectiva significativamente reducidos (F.E. de 0,56 y TC/VTD de 0,68 ambos con p < 0,001). El volumen telediastólico se influencia menos por la severidad de la estenosis, siempre que el tiempo de llenado ventricular sea suficiente siendo su valor medio habitualmente algo inferior a lo normal (71 c.c./m2; p < 0,025) al ser la frecuencia ventricular media más alta en el grupo mitral. 5. En la estenosis mitral el volumen sistólico/latido durante el reposo esta significativamente reducido (40 c.c./m2 frente a los 62 c.c./m2 normales; p < 0,001). Los factores que más influyen en dicha disminución son, por orden de importancia, en primer lugar la disfunción ventricular y en segundo lugar la reducción del área valvular mitral. 6. Para compensar la disminución del volumen sistólico/latido el corazón aumenta la frecuencia cardiaca. La persistencia de un bajo volumen/minuto, habitual en la estenosis mitral, depende fundamentalmente de la reducción del área valvular mitral, que limita el llenado ventricular, y en menor grado de las alteraciones secundarias del árbol arterial pulmonar, no siendo significativa la influencia de la disfunción ventricular. 7. Los pacientes en grado funcional avanzado no siempre lo están por una mayor severidad de la estenosis, pudiendo ser la causa la existencia de una pobre función ventricular, lo habitual, no obstante, es que los casos con disfunción ventricular coincidan con las estenosis más severas. 8. El estudio cuantitativo de las anormalidades regionales de la contracción ventricular presupone el establecimiento de unos límites normales. La aparición reciente de las técnicas que lo han posibilitado hace que estas presenten modificaciones importantes de unos trabajos a otros, dificultando así la fijación de dichos límites. Con la muestra estudiada de 16 sujetos sanos, mediante una técnica basada en la comparación de segmentos homólogos, se han definido como segmentos hipoquinéticos aquellos cuyo porcentaje de acortamiento sistólico es inferior al del 98% de la población normal. (Valor medio menos dos desviaciones standars). 9. En el patrón normal del ventrículo izquierdo del adulto la región que menos se contrae es la postero basal, aumentando en la cara inferior a medida que nos acercamos al ápex hasta alcanzar un valor aproximado del 50%. En la cara anterolateral, partiendo de este mismo valor, la contracción decrece suavemente desde la base al ápex. 10. En la Estenosis Mitral solo conocemos la existencia de un trabajo previo y de dos simultáneos a éste estudiando cuantitativamente el comportamiento de la contracción ventricular. En tanto que dos de los autores piensan que hay una hipoquinesia posterobasal y anterolateral el tercero considera que solo está disminuida la movilidad septal. 11. Nuestros resultados en 33 pacientes señalan que, considerados en conjunto todos ellos, existe una hipoquinesia generalizada con disminución significativa de la contracción en todos los segmentos, conservando el ventrículo un patrón de contracción semejante al normal. 12. El Análisis detallado indica que el 85% de los casos de estenosis mitral presentan alteraciones de la contracción y que solo el 15% de nuestros casos tienen una contracción normal. La localización de la hipoquinesia puede tener lugar solo en la cara posteroinferior, que es lo más frecuente (53,5%), pero también puede localizarse aisladamente en la pared anterolateral (28,5%). La hipoquinesia generalizada solo ocurre realmente en el 18% de los casos. 13. La disfunción ventricular es la consecuencia por una parte de las lesiones miocárdicas intrínsecas y por otra de la sobrecarga ventricular derecha presente en la mayor parte de los casos, sin que pueda establecerse de manera definida el grado de participación de cada uno de los mecanismos. 14. La Hipoquinesia presente en la estenosis mitral es independiente del grado de obstrucción valvular, pudiendo estar presente en cualquier grupo de severidad, aunque, en general son los casos más severos los que con frecuencia coinciden. 15. El volumen telediastólico es independiente de la capacidad contráctil del corazón. La disfunción ventricular conduce a un aumento del volumen residual y a una disminución del volumen sistólico. 16. La Contracción y la función ventricular están íntimamente relacionadas. En las hipoquinesias localizadas a veces la función global resulta preservada mediante contracciones más intensas de las zonas indemnes. El cociente sistólico medio indicaría en estos casos si hay compensación o no por parte de los demás segmentos.